Casos Clínicos para Odontólogos

MALOCLUSIÓN DE CLASE II DIV. 1 DE ANGLE EN DENTADURA PERMANENTE, SEVERA PROTRUSIÓN DEL ARCO DENTARIO MAXILAR EN PACIENTE BRAQUIFACIAL

ANTECEDENTES

Paciente del sexo femenino de 18 años 11 meses, se presenta a la consulta con maloclusión de clase II División 1 de Angle, severa protrusión del arco dentario maxilar, además presenta leves diastemas, se ha realizado extracciones de los primeros premolares superiores recientemente, los espacios de las extracciones están conservados. Su principal preocupación es estética. No presenta hábitos perniciosos y la articulación temporomandibular estaba libre de síntomas.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente bien desarrollado
El examen clínico del paciente mostró lo siguiente:

1.- Extraoral.- Señorita en el que se puede apreciar severa protrusión labial e insuficiencia labial. (Fig. 1)
 

Fig. 1.- Se puede observar a la paciente en fotografías de frente y perfil, nótese la insuficiencia labial y la protrusión del labio superior.

2.- Intraoral.- Presenta un problema de clase II Div. 1. Hay diastemas entre los incisivos centrales en maxilar y mandíbula, severa protrusión dentaria maxilar, higiene satisfactoria, el índice de caries fue bajo, la salud gingival buena, faltan por erupcionar los terceros molares. (Fig. 2)

Fig. 2. Fotografías de dientes en las que se puede observar severa protrusión incisiva del arco dentario maxilar, diastema entre los incisivos centrales superiores e inferiores, paciente acude a la consulta con extracciones de las piezas: 14-24

ESTUDIO DE MODELOS

El estudio de modelos reveló un grave caso de clase II División 1 con severa protrusión dentaria maxilar.

Hay diastemas entre los incisivos centrales maxilar y mandibular, el overjet entre la superficie labial del incisivo central superior izquierdo y la superficie labial del central inferior izquierdo fue de 8 mm.

El overbite a nivel de centrales izquierdos fue de 4 mm.
La curva mandibular de Spee está incrementada, 4 mm de profundidad de cada lado.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

A.- Panorámica.- en la que se puede observar a los terceros molares superiores en evolución, agenesia de la pieza 48, el tercer molar inferior izquierdo en evolución. Los primeros premolares superiores ya han sido extraídos (Fig. 3)

 

Fig. 3.- en la que se puede observar la colocación inmediata de la barra transpalatina a fin de controlar la migración a mesial de los sectores posteriores

 

Nótese que la paciente visita la consulta sin los primeros premolares superiores, ellos  ya han sido extraídos.

 

Fig. 4.- Telerradiografía de perfil antes del tratamiento, nótese la gran protrusión incisiva del arco dentario maxilar.

 

B.- Telerradiografía (Cefalometría).- (Fig. 4, 5, 6,7) Las medidas revelaron según el programa Quick Ceph Image Pro-TM  una clase II Div. 1 fundamentalmente dentaria, con un ANB de 4.8º, en relación a la línea estética protrusión del labio superior, sobrepasa la línea estética, protrusión incisiva superior, ángulo interincisivo 112º, incisivos superiores protruidos 11 mm en relación a la línea APg. Tipo facial según Ricketts  + 1.48 Braquifacial severo, mandíbula muy bien posicionada, profundidad facial 90º.

 

Fig.5.- Cefalograma según Ricketts

 

Fig. 6.- Cefalograma según Jarabak

 

Fig.7.- Cefalograma según McNamara

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento

a.- Alinear y nivelar arcadas dentarias mandibular y maxilar
b.- Extraer primeros premolares superiores derecho e izquierdo. (Ya ejecutada)
c.- Retruir grupo incisivo-canino maxilar
d.- Coordinar ambos arcos
e.- Establecer un overjet y un overbite promedio.
f.- Mejorar la apariencia facial y obtener armonía labial
g.- Tratar que relación céntrica sea coincidente con oclusión céntrica.

PRONÓSTICO
Bueno

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Se empieza la adaptación de aparatos (Técnica Roth. .022) en maxilar inferior y superior, Con la colocación de arcos de diversos diámetros niti y acero se está alineando y nivelando las dos arcadas dentarias. Se colocaron dos barras palatinas, anterior y posterior, las cuales funcionarán como elementos de anclaje. (Fig. 7)

Fig. 7.- Figuras en la que podemos observar el proceso de alineamiento y nivelamiento con arcos niti de diferentes diámetros en maxilar y en mandíbula, el caso tiene también bandas en segundos molares.

 

En el maxilar superior luego de alineamiento y nivelamiento se ha colocado un arco cuatro llaves para retrusión, mientras que en la mandíbula continuamos con el nivelamiento de la curva de Spee. (Fig. 8)

Fig. 8.- podemos observar la colocación del arco 4 llaves para retrusión en el maxilar superior, la arcada dentaria inferior sigue en proceso de nivelamiento.

En una etapa más avanzada del tratamiento podemos observar en la Fig. 9, que los espacios de las extracciones están siendo reducidos, ya que el sector canino-incisivo está siendo llevado hacia atrás, reduciendo el overjet.

Fig. 9.- En la que podemos observar que los espacios de las extracciones están siendo reducidos debido a la retrusión incisivo-canino.

En una etapa posterior, cuando los espacios de las extracciones han sido cerrados, se retira el arco de cerramiento 4 llaves y se los sustituye por un arco niti, puesto que durante el proceso de cerramiento de espacios se desnivela un tanto el arco dentario y por consiguiente hay que volverlo a nivelar hasta llegar a los arcos más pesados. (Fig. 10)

Fig. 10.- En la que podemos verificar que se ha retirado el arco 4 llaves, pues los espacios han sido cerrados, luego se coloca un arco niti continuo, hasta llegar a los arcos de mayor diámetro con el objetivo de renivelar la oclusión.

 

Luego de renivelado el arco maxilar, se procede a colocar arcos braided 21 x 25 en maxilar y mandíbula, con el objeto de colocar gomas verticales y proceder al asentamiento de oclusión, cumplida esta etapa se procede al retiro de los aparatos.

RESULTADOS CONSEGUIDOS
Los objetivos pretratamiento fueron alcanzados, hubo un importante cambio dentario (Fig. 11)
 

Fig. 11.- Fotografías en la que podemos observar los cambios conseguidos en la dentadura, la relación canina es de clase I, el overjet y el overbite dentro de la norma.

 

Evaluando el rostro de la paciente después del tratamiento, con la observación de las fotografías determinamos que se obtuvieron buenos resultados, se ha logrado un buen cierre labial, el labio superior se ve correcto debido al importante movimiento retrusivo de los incisivos superiores, los movimientos ortodóncicos han contribuido para haber conseguido un perfil armónico en la paciente, los diastemas que presentaba al inicio del tratamiento han sido corregidos y de esa manera su sonrisa mejoró. (Fig. 12)

 

Fig.12.- El caso antes y después del tratamiento, vista frontal, de perfil y de sonrisa.

La comparación de los valores cefalométricos señalan cambios en el ángulo interincisivo que de 112º pasa a 122º, registrando una diferencia de 10º, de igual manera la relación incisivo superior A.Pg + 11 mm se reduce a 6, consiguiéndose 5 mm de retrusión incisiva superior, en definitiva las relaciones nariz, labios mentón han mejorado. (Fig. 12, 13)

Fig. 12.- Cefalograma de Ricketts previo	Fig. 13.- 71/2 años después de terminado

 

La retrusión incisiva ha mejorado notablemente la ubicación del labio superior, el eje facial abrió de 97º a 94º, la profundidad facial pasó de 90º a 92º, el arco mandibular de 37º a 40º. La tendencia braquifacial es evidente, la migrasión a mesial de primeros molares es notable de 22 mm a 28 mm en relación a la vertical pterigoidea. Los terceros molares superiores ocluyen muy bien con los segundos inferiores, en estos casos de extracciones solo de premolares superiores, lo que puede llevar a la migrasión a mesial de primeros y segundos molares superiores, hay que considerar el mantener a los terceros molares superiores para que ocluyan con los segundos molares inferiores.

En pacientes con crecimientos importantes de la rama y amplias mejoras entre las relaciones de altura facial anterior y posterior se obtienen buenos resultados. (Fig. 14, 15, 16, 17)
 

Fig. 14.- Cefalograma de Jarabak previo.	Fig. 15.- 71/2 años después de terminado
Fig. 16.- Cefalograma McNamara previo	Fig. 17.- 71/2 años después de terminado

 

Se consiguió un buen alineamiento y simetría de los arcos dentarios, las radiografía no revelaron daño radicular. (Fig. 18, 19) No hay discrepancia clínica entre Relación céntrica y Oclusión céntrica. La ATM está libre de síntomas. Se obtuvo un perfil armónico y los diastemas fueron controlados.

Se muestra a continuación radiografías panorámica y telerradiografía tomadas en control a largo plazo, 71/2 años después de concluido el tratamiento. (Fig. 18, 19)
 

 

Fig. 18.- Radiografía panorámica antes y después de 71/2 años de terminado el tratamiento, nótese que se procedió a la extracción del tercer molar inferior izquierdo. Los terceros molares superiores ocluyen bien con los segundos molares inferiores.
Fig. 19, Radiografías, antes y después de 71/2 años de terminado el tratamiento, obsérvese el importante cambio especialmente en las estructuras dentoalveolares. En la telerradiografía de perfil se puede observar a los terceros molares superiores, en oclusión con los segundos molares inferiores. En nuestro medio se ha generalizado la conducta de la extracción de terceros molares con el argumento que “son los causantes de apiñamiento dentario después de terminado un tratamiento de ortodoncia” Sin embargo debo enfatizar que su importancia etiológica está muy discutida, la mayoría de la literatura reciente sugiere poca asociación entre la erupción de terceros molares y apiñamiento de los dientes anteriores.10 Con ese argumento muy discutido y sin una observación atenta de los casos terminados, he tenido la no muy grata sorpresa de que en pacientes como el que presento, de pronto se extrajeron los terceros molares superiores, dejando a los segundos molares inferiores casi en inoclusión.

Los dientes vistos 71/2 años después. (Fig. 20)

Fig. 20.- El caso 71/2 años después, nótese un excelente asentamiento de la oclusión, la relación canina es de clase I, línea media centrada, los diastemas corregidos, la dentadura está estabilizada.

 

RETENCIÓN

Se colocan retenedores tipo Hawley en maxilar y mandíbula, la paciente ha dejado de usar los retenedores y la dentadura se presenta muy bien.

EVALUACIÓN FINAL

Hay cambios dentoalveolares que se han producido como resultado del tratamiento, pero también hay cambios debido a su biotipo facial Braquifacial. El ángulo interincisivo de 112º fue incrementado a 122º, el overbite es correcto y el overjet también, en relación a la línea APg, incisivo superior retrocedió 5 mm, la dentadura se mantiene estable.

La estética facial cambió, con buenas relaciones con el plano estético, se logró un excelente cierre labial. Los arcos dentarios en el sentido funcional, estético y de estabilidad quedaron bien.
Los incisivos superiores que empiezan protruidos terminan mejorados. El labio superior con severa protrusión termina mejorado.

La rotación del eje facial en sentido a las agujas del reloj de 97º a 94º podría haber contribuido en la mejora de la estética facial.

El tiempo de tratamiento fue de aproximadamente 21/2 años,.

El paciente ha sido examinado posteriormente, no se aprecia discrepancia clínica entre Relación Céntrica y Oclusión Céntrica, no hay sintomatología de la ATM, la salud gingival es muy buena, en fin se obtuvo un resultado altamente estable con pronóstico excelente. Se presenta a continuación las sobreposiciones (Fig. 21, 22, 23, 24)

BIBLIOGRAFÍA

1.- Gallardo M., W. Determinación del índice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relación comparativa con los valores del Índice Argentino. pp. 39-70, 1995, III Concurso Nacional de Investigación Científica Odontológica.
2.- Newman Richard A. and Newman George V. Ectopic Eruption of Mandibular Incisors, Journal of Clinical Orthodontics. Volume XXXII Number 11: 657-662, November 1998.
3.- Quick Ceph Image Pro TM Version 2.0 1997 User Guide
4.- Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1 Section 3, Basic Cephalometric Analysis., pp 118-119, 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.
5.- Ricketts, R.M., et al. Técnica Bioprogresiva de Ricketts, pp 345-356, Editorial Médica Panamericana 1983
6.- Roth R., El aproach de Roth de oclusión funcional a la Ortodoncia
7.- Roth R., Aproach inicial a la ATM relacionado a oclusión y tipos de splints
8. - Roth R., A Functional occlusion approach to orthodontics
9. - Roth R., Initial approach to occlusal related TMJ and splint types.
10.- Lindauer Steven J., et al, Orthodontists” and surgeons” opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding., American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics, Volume 132, Number 1, July 2007; 43-48.
 

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