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Resumen
Existen
diferentes tratamientos para los pacientes desdentados totales.
Una excelente alternativa de rehabilitación a bajo costo y con
alta predictibilidad son las sobredentaduras sobre implantes
dentales, ya que ofrecen confort, estabilidad y mejoran la
autoestima de nuestros pacientes frente a una prótesis removible
total convencional.
Summary
There are different treatments for the total toothless patients.
An excellent rehabilitation alternative at low cost and with
high predictability is an overdenture on dental implants, what
will offer comfort, stability and will be able to increase the
self-esteem of our patients in front of a conventional total
removable prosthesis.
Introducción
La rehabilitación
de los pacientes desdentados totales constituye un gran desafío
para el dentista rehabilitador. Con el avance científico y
tecnológico, cada día vemos que se desarrollan nuevas
técnicas, que buscan devolver la función masticatoria, estética
y confort, de la mejor manera posible.
Un gran número de
pacientes portadores de prótesis removibles totales, presentan
disconformidad con sus tratamientos y buscan una solución a sus
problemas funcionales, psicológicos y estéticos. Nosotros, como
especialistas en rehabilitación oral, debemos ser muy acuciosos
en la evaluación de estos pacientes desde el primer momento que
nos consultan. Por ello, debemos darnos el tiempo necesario para
realizar un completo examen. La forma de caminar, hablar,
posición postural, estado de salud general, experiencias
odontológicas previas, inquietudes, etc., son detalles no
menores, que aportarán importantes antecedentes para resolver un
futuro tratamiento rehabilitador.
Consecutivo a
esto, un completo examen extra e intraoral, apoyado en exámenes
complementarios (modelos de estudio articulados, radiografías,
TAC, etc.), nos permitirá obtener un buen diagnóstico y
determinar un plan de tratamiento lo más idóneo posible,
logrando resultados satisfactorios para el paciente y el
profesional.
Actualmente, una
de las mejores soluciones que podemos dar a nuestro paciente
desdentado total, es la rehabilitación mediante prótesis
sobre implantes oseointegrados. (3) Dentro de estas
prótesis, las sobredentaduras soportadas por implantes a través
de un sistema de barra calcinable (Hader) son una buena
alternativa.
Una
sobredentadura es una prótesis removible, parcial o total,
caracterizada por recubrir fibromucosa y raíces, dientes o
implantes preparados a tal efecto. (1)
Las principales
indicaciones para una sobredentadura son:
Económicas:
Generalmente se recomiendan dos implantes en el maxilar inferior
y cuatro en el superior. Al utilizar menos cantidad de implantes
los precios se ven disminuidos y resultan más accesibles para el
paciente.
Anatómicas:
Cuando necesitamos proveer de soporte facial, en los casos que
existe una marcada atrofia de los rebordes alveolares.
Estética:
Si las comparamos a las prótesis Ad-Modum, Sistema Novum o
prótesis fijas, las sobredentaduras presentan una mejor
estética, debido a que tienen flancos y no permiten la
exposición de ningún margen metálico.
Fonéticas:
Al no existir ninguna tronera, no permite escapar los silbidos
característicos en otras prótesis implantosoportadas.
Higiénicas:
Para aquellos casos en que se requiere un acceso más fácil para
la higiene bucal, por ejemplo en pacientes de edad avanzada con
problemas de motricidad.
Malformaciones:
Un mal alineamiento esquelético a veces hace que sea difícil
realizar una restauración fija.
No integración
de algunos implantes:
En el caso de la no oseointegración de algunos implantes, que
no permite la realización de una prótesis fija, es aconsejable
realizar una sobredentadura.
Las
contraindicaciones para una sobredentadura son las siguientes:
Pacientes "psicolábiles"
que hayan solicitado prótesis fija y que no acepten una prótesis
removible.
Pacientes que
presentan una atrofia alveolar mandibular tan avanzada que el
nervio dentario esté muy próximo a la cresta alveolar.
Pacientes que
no toleren la impactación de alimentos bajo sus prótesis.
Dentro de los
sistemas de Anclajes o de retención para una sobredentadura
encontramos los siguientes:
Barras
Esferas o
Bolas
Sistemas
Magnéticos o Imanes
1. Barras: Las
barras son las que ofrecen mayor predictibilidad a nuestro
tratamiento; deben ser de primera elección para sobredentaduras.
Al realizar barras debemos respetar ciertas reglas, como son:
a)
Paralelismo al eje intercondileo, de esta forma se asegura la
aplicación de fuerzas en sentido vertical al implante y se
disminuye la aparición de fuerzas laterales por descomposición
de ellas en el movimiento de la prótesis.
(4)
(Fig.
1)
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Fig. 1. La barra debe ser paralela
al eje intercondileo |
Por
esto deberemos realizar nuestro montaje en articulador
con ubicación exacta del eje de bisagra. Una segunda
forma de asegurar su orientación es que la barra quede
perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por las
líneas que pasan por la parte más alta de los rebordes
óseos, naciendo desde las papilas retromolares. (Fig. 2)
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Fig. 2. Bisectriz del ángulo |
b)
Barra recta y sin extensiones: Al ser recta se evita la
presencia de momentos de rotación sobre los implantes.
Se ha estudiado a través del "elemento finito" lo nocivo
que puede ser, en cuanto a sobrecarga del implante, las
prolongaciones laterales de la supraestructura, llevando
en forma general a una reabsorción ósea marginal. (Figs.
3 y 4)
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Fig. 3. Barra Hader |
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Fig. 4. Barra Hader colada y soldada
a pilares U.C.L.A. |
Esta barra
(Ackerman o Dolder) puede ser ovoide o redonda, soldada a
los cilindros de oro, para luego ser atornillada a los
pilares. (Fig. 5)
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Fig. 5: Barra Dolder |
c) Barra
que participe en la retención y no en el soporte. Esto
debemos lograrlo con una técnica adecuada de impresión
funcional, como si se tratara de una prótesis total
convencional, donde el soporte esté dado por las mucosas en
función. Se aconseja, además, dejar un espacio entre la
barra y la mucosa para que el paciente pueda acceder a su
higiene. (Fig. 6)
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Fig. 6. Principios biomecánicos de la
barra. |
El paralelismo se debe respetar para que la sobredentadura
rote sobre la barra (efecto bisagra) cuando entren los
maxilares en oclusión. De esta manera tendremos sólo fuerzas
en sentido vertical al implante y evitamos las fuerzas
laterales.
d) Largo
de la barra entre 18 y 23 mm.; es decir, una separación de
los implantes entre 22 y 27 mm., lo que corresponde
aproximadamente a situarlos en la zona de caninos. Una
mayor distancia obligaría a realizar una barra curva. Al
disminuir la distancia, en cambio, los implantes se
comportan biomecánicamente como uno solo, lo que determina
una reabsorción marginal por la aparición de fuerzas
laterales.
e) El
"clip" de retención, puede ser metálico o plástico. El
clip metálico se puede ir desactivando con el tiempo, lo
que se puede corregir en ocasiones, realizando una nueva
prótesis. Por otro lado, el clip plástico, es más sencillo
cambiarlo, con la ventaja de ser más económico (2).
2. Bolas:
Los aditamentos tipo bola, ("O-ring") nos ofrecen una rápida
y práctica solución a nuestra rehabilitación. La mayoría de
las casas comerciales nos ofrecen distintos tipos que sólo
deben ser "atornilladas" sobre el implante. Lamentablemente,
lo sencillo de esta solución, se traduce a la larga en
problemas en el implante.
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Fig. 7. Pilares O`rings. |
Este tipo
de aditamento tiende a ejercer, a pesar de los espaciadores,
fuerzas laterales y de torsión sobre el implante. Esto va a
llevar a una reabsorción ósea marginal con la consecuente
pérdida del implante, más aún si se trata de un hueso de
mala calidad, muy frecuente en el maxilar superior. Esto nos
debe hacer meditar antes de usar este tipo de retención,
reservándolo sólo para aquellos casos en que sólo exista
uno, o bien donde la anatomía bucal del paciente o la
ubicación de los implantes nos impida la utilización de una
barra. (2)
3. Imanes:
Los imanes tienen un comportamiento biomecánico aceptable
(Fig. 8), ya que no transmiten grandes fuerzas laterales,
dando buena retención. El problema de este tipo de
aditamento, es que al año han perdido más del 50% de
retención, debido a que los magnetos sufren corrosión cuando
son expuestos a un medio húmedo, en especial al medio
bucal, llegando casi a “cero retención” a los pocos años de
uso. Esta es la causa principal de fracasos del sistema de
retención magnética. (2)
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Fig. 8. Imán de campo abierto. El
polo no contiguo al captador genera un campo
magnético que se esparce en todas
direcciones. |
Como
solución son de gran utilidad, pero deben ser
controlados y cambiados con periodicidad. Sobre esta
alternativa, aún quedan en el aire las siguientes
preguntas: ¿Podrá el imán con sus campos magnéticos
afectar la oseointegración? ¿Afectará la corrosión a
nuestro implante? Nada aún se ha publicado.
Con
respecto a la oclusión que deben presentar este tipo de
rehabilitaciones, existe una coincidencia total entre
los autores: "oclusión balanceada bilateral con libertad
en céntrica". De esta forma nos aseguramos un
comportamiento estable, que nos favorece
biomecánicamente en el uso del aparato protésico. Estos
pacientes deben ser sometidos, una vez terminado el
tratamiento, a un riguroso control periódico, para ir
evaluando cada uno de los componentes protésicos. Se les
debe instruir en las técnicas de higiene bucal. Esto es
de gran importancia para evitar la inflamación de la
encía periimplantar o bien la aparición de encía
hiperplásica. Es sin duda la utilización de
sobredentaduras en implantes una excelente solución
protésica a largo plazo, al alcance de nuestros
pacientes. (5)
Caso Clínico
Paciente de sexo masculino 68 años de edad.
Portador de prótesis removibles superior e inferior
Edente
parcial superior
Edente
parcial inferior con remanente # 33
Manifiesta inconformidad en su prótesis inferior
Tratamiento: Colocación de 2 implantes en zona de
piezas # 33 y 43
(3,75
x 13mm y 4 x 13mm, respectivamente) para la confección
de una sobredentadura mediante sistema de barra Hader.
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Fig. 9. Radiografía panorámica y la
colocación de stickers de implantes para el
estudio prequirúrgico. |
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Fig. 10. Extracción de la pieza # 33.
Incisión lineal supracrestal, con
liberatrices horizontales por medial y hacia
distal. Levantamiento de colgajo
mucoperióstico. |
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Fig. 11. Colocación del implante
mecánicamente con fresa Stargrip (micromotor)
en zona de pieza # 43. |
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Fig. 12. Radiografía panorámica de
control |
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Fig. 13. Sutura para realizar
procedimiento en dos fases |
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Fig. 14. Tres meses después de la
colocación de los implantes |
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Fig. 15. Colocación de pilares de
cicatrización los cuales permanecerán
durante dos semanas. |
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Fig. 16. Colocación de cofias de
transferencias cuadradas, las cuales fueron
ferulizadas con acrílico de baja contracción
de polimerización. |
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Fig. 17. Primera toma de impresión
para la confección de la barra |
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Fig. 18. Rodete de altura
atornillado. Se realiza el registro de
altura y se toma la dimensión vertical del
paciente |
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Fig. 19. Kit de barra Hader el cual
contiene dos barras Hader calcinables (color
verde), dos activadores (color amarillo),
caballitos (color dorado) y los clips
estándar (color amarillo). |
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Fig. 20. Ubicación de los dos pilares
U.C.L.A. plásticos calcinables, sobre el
modelo de yeso y la barra para ser colada
con dos clips montados sobre los dos
caballitos. |
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Fig. 21. Prueba de la barra y toma
de una segunda impresión directa a la barra,
para lo cual se colocan dos tornillos
pasantes. Posterior a esto se realiza la
articulación dentaria y la prótesis
acrílica definitiva. |
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Fig. 22. Se atornilla la barra y se
torquea a 32 Ncm cada pilar U.C.L.A. Se
coloca gutapercha en los orificios de
entrada a los tornillos. |
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Fig. 23. Prótesis parcial superior y
sobredentadura inferior. |
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Fig. 24. Parte noble de la prótesis
inferior con los caballitos y clips
plásticos los cuales captarán la barra que
se encuentra atornillada en boca. |
Conclusiones:
Los
sistemas de sobredentaduras con Implantes
Oseointegrados tienen sus indicaciones y
contraindicaciones. Presentan diferentes tipos de
anclajes, dentro de los cuales resaltamos los
sistemas de barras, sus ventajas y desventajas.
Otro
punto muy importante es educar a nuestros pacientes
con normas de higiene que deben cumplir en el
cuidado de la barra y hacerles tomar conciencia de
los controles periódicos que deben realizarse para
lograr conservar la salud en los tejidos
periimplantarios.
Siguiendo estrictamente los protocolos para la
confección de la sobredentadura, y sin descuidar
los respectivos mantenimientos, obtendremos
resultados óptimos deseados.
Agradecimientos:
Al
Dr. José Valdivia, Dr. Juan Carlos López y el Dr.
Juan Pablo Parrochia, quienes me introdujeron en el
mundo de la Rehabilitación sobre Implantes Dentales.
Al
Dr. Héctor Norero, Dr. Jaime Acuña y cols., quienes
me enseñaron las técnicas quirúrgicas en
Implantología Oral.
A
mi esposa por su ayuda y crítica constructiva en la
revisión de este trabajo.
Bibliografía
1. Cicero J.; Daudt W.: Overdenture (sobredentadura).
Implantes Oseointegrados Cirugía y prótesis. 11: 179
– 202. 2003
2. Riveros N. Ramírez E. Indicación y Planificación
de sobredentaduras en implantes oseointegrados.
Portal Informativo Odontológico en Internet.
http://www.dentalcolombia.com/docs/implantes/protesis/integra2.htm
3. Todescan F.; Bechelli A.; Romanelli H.:
Desdentado Total Superior e Inferior. Implantología
contemporánea Cirugía y Prótesis. 17: 393-413. 2005.
4. Barrientos M. Implantes y prótesis removible en
la tercera edad. Revista de Tecnología Dental.
71-79. 2002.
5. Pozo C. Sobredentadura en Implantes
Oseointegrados. Revista de Tecnología Dental:
91-94. 2002.
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