SENSIBILIDAD POST- OPERATORIA (SPO)

RESUMEN:

La sensibilidad post operatoria de las restauraciones con resinas compuestas fué y sigue siendo uno de los grandes enigmas de la odontología de hoy. Un misterio para el cual pocos clínicos encuentran una solución y mucho menos una prevención.

Este articulo plantea el conocimiento de los factores que causan la SPO para que, con pequeñas maniobras clínicas, poder evitar aquellos contratiempos.

Desde la estructura histológica de los tejidos dentarios hasta la cinética de los materiales dentro de una preparación son tópicos de estudio altamente influyentes a la hora de conocer las causas aparentes de fracasos post restauración.

Los métodos y procedimientos de polimerización y los materiales utilizados pueden funcionar como promotores de sensibilidad pero así también son nuestras armas primarias en defensa de restauraciones seguras y eficaces.   

SUMMARY:

The post operative sensitivity that occurs after a restorative procedure with composite resin was and still is one of the big enigmas of todays dentistry. A mistery that only few clinicians can find a solution for, and that it is really difficult to prevent.

This article poses the knowledge of the factors that cause POS, so that, with few clinical steps, we can avoid those setbacks.

From the histological structures of tooth tissue to the cinetic of dental materials in a preparation are study topics highly influential at the time to understand the apparent causes of post restoration failure.

The methods and procedures of polimerization and the materials utilized can function as sensitivity promoters but at the same time they are our primary weapons  in defense of secure and efficient restorations.

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Mas allá de los avances de las técnicas y hasta del desarrollo de nuevos y mejores materiales, existe siempre el miedo a las consecuencias de nuestros tratamientos. Un éxito clínico por un lado y un fracaso casi esperado: la aparición de sensibilidad térmica o mecánica luego de colocada la restauración.

Dicha sensibilidad pone en tela de juicio nuestra credibilidad para con nuestros pacientes y por ende nuestro futuro con ellos. Piezas dentarias con caries u obturaciones deficientes que no presentaban sensibilidad, se comportan como elementos de crisis una vez resueltas.  Dónde estuvo la falla?  En el diagnóstico?  En la técnica clínica?  En ambos?  Son muchos los tratados acerca de sensibilidad post-operatoria  (SPO) pero pocos los estudios fehacientes hechos en humanos.

Las técnicas habituales para reducir la SPO se basan en la colocación de intermediarios entre la dentina y la restauración. Así como las bases de Oxido de Zinc en los años 60 y las de Cemento de Fosfato en los 70, los Ionómeros Vítreos son hoy en día el material de elección para el recubrimiento protector de la dentina.  Ahora la pregunta: “¿Es suficiente con eso?”  La respuesta obviamente es NO.

Hoy en día sabemos que los tratamientos de la superficie dentinaria son pasos indispensables a la hora de proteger tan delicado tejido. Evitar la desecación y la contaminación durante las maniobras operatorias es un requisito primordial de todo acto quirúrgico. Un correcto control de la oclusión, previo o posterior a la restauración son maniobras vitales y obligatorias.

Tal vez entonces lo mejor sea comenzar por conocer al enemigo.  Saber las causas y cómo prevenir efectivamente esa sensibilidad.

Una de las teorías más aceptadas por todo el mundo es el estudio hidrodinámico de la dentina.  Bramstrom en varias ocasiones se refiere a él para explicar muchos de los procesos o respuestas pulpares.

Sabemos positivamente que al exponer dentina por cualquier motivo, ésta se encuentra a merced de estímulos químicos, térmicos, eléctricos (por diferencia de potencial), y frente a todos ellos responde.

La respuesta no siempre es igual y mucho de ello depende de la cantidad y calidad de los conductillos dentinarios, en definitiva la permeabilidad que los mismos posean.

Dichos conductillos existen en mayor número y diámetro cuanto más cerca estén de la cámara pulpar, perdiendo luego en cantidad y luz de diámetro a medida que nos acercamos al límite amelo-dentinario.

Estos conductillos albergan fluidos provenientes de la pulpa.  Es el movimiento y la presión de este fluido el responsable directo de dar aviso a receptores nerviosos que traducen esta variación en estímulo.

Uno de los casos más frecuentes que ejemplifica lo antedicho es la inflamación producida por el ataque bacteriano de la caries que genera un aumento de la presión hidrodinámica dentro de la dentina y la deformación de fibras mecano-receptoras cuya información es traducida a la pulpa.

De igual manera la desecación superficial de la dentina impulsa a una mayor salida de líquido hacia el exterior con iguales consecuencias, dolor.

Los materiales de obturación difícilmente puedan causar alteración alguna a la dentina bien utilizados, aunque el desconocimiento de maniobras de preparación, relleno, polimerización y pulido pueden ser factores altamente contribuyentes a la sensibilidad post- restauración.

Podríamos clasificar a los factores clínicos que afectan a la superficie dentaria una vez preparada en factores físicos y químicos.

FACTORES FISICOS 

Calor/Presión/Deshidratación 

Temperaturas superiores a los 46 grados centígrados son suficientes para la trombosis de los vasos sanguíneos de la pulpa y superiores a 60, para la desnaturalización de proteínas y fibras colágenas.  Tan sólo el uso de elementos de polimerización en mal estado son suficientes para alcanzar dichas temperaturas.  Algunos materiales con elevadas temperaturas de polimerización o reacción de endurecimiento en muchos casos superan esas marcas. 

El aumento de la temperatura puede estar provocado por el instrumental utilizado para la confección cavitaria y mecanismos iatrogénicos como la excesiva presión cuando el instrumento utilizado no cuenta con el filo adecuado. Es común observar como frente a la poca respuesta de corte de una fresa se aumente la presión contra las paredes para lograr mejores y mas rápidas preparaciones. 

Otro de los frecuentes errores que cometemos es el secado abundante para tener una superficie dentinaria mas limpia y segura. Dichos conocimientos adquiridos en el pasado quedan descartados para el tratamiento de una superficie que naturalmente es húmeda y debe permanecer siempre húmeda.  De ahí que los nuevos adhesivos contengan agua en su composición. 

FACTORES QUÍMICOS 

Ácidos/adhesivos/Factor de configuración cavitaria (Factor C)

W. Lienenberg, habla de la importancia de la profundidad de acondicionamiento ácido que estaría ligada al tiempo de exposición del ácido, en este caso estamos hablando de ácido fosfórico en concentraciones de alrededor de 35%, a la dentina. Se produce una zona de total desmineralización donde sólo queda la trama colágena, luego una zona de desmineralización parcial, y luego dentina normal.  En esa zona intermedia es donde se realiza el sellado de los túbulos dentinarios, por lo tanto, el agente adhesivo tiene que atravesar todo el colágeno expuesto para lograr una óptima hibridización.  Si el ácido actuó durante más de 30 segundos en dentina,  la profundidad de esta capa de colágeno expuesto es mayor, y muchas veces el agente adhesivo no llega a atravesarlo totalmente.  El colágeno no hibridizado se hidroliza con el tiempo por las proteínas, quedando una capa estructuralmente muy débil debajo de la restauración. 

En espesores de dentina inferiores a 0.5 mm el acondicionamiento con ácidos en concentraciones mayores al 10% aumenta excesivamente la permeabilidad dentinaria local, permitiendo la aparición de un medio acuoso, que interfiere en la polimerización del primer y resina fluida, manteniendo monómeros libres en la zona, que son probadamente citotóxicos. Existe gran controversia sobre este tema, especialmente en lo que respecta al grabado de la dentina profunda. Por ejemplo, en 0.5 mm de dentina remanente, ¿qué inferencia tiene el aumento de permeabilidad en 5, 10 o 20 micrómetros de espesor?  Hasta hoy, no existe una respuesta única a este dilema y serán necesarios más años de investigación.  También se sabe que en dentina profunda los niveles de adhesión logrados son menores, debido a una menor cantidad y calidad de dentina intertubular, con la cual se logra la formación de la capa híbrida. 

Los distintos sistemas adhesivos que permiten un sellado de los túbulos dentinarios poseen distintos tipos de primers que varían en su aplicación clínica.  La capacidad de humectación y la extensión en la cual el primer penetra juegan un rol preponderante en la calidad de la adhesión. Algunos contienen acetona y otros alcohol como vehículo, y también pueden contener agua, o la combinación de algunos de estos solventes. Los que contienen acetona requieren una mayor humedad de la dentina para su efectividad.  

Con respecto al adhesivo es importante tener en cuenta que las resinas que lo componen no polimerizan en contacto con el oxígeno, por lo tanto cuando se coloca el bonding y se esparce con aire es necesario que no quede una capa muy delgada porque todo ese líquido será inhibido por el aire y no polimerizará dejando resinas sin polimerizar en contacto con la dentina. 

A través de distintas encuestas entre odontólogos, los investigadores llegaron a la conclusión que cuanto más espeso el sistema adhesivo, menor la sensibilidad,  y que la aplicación de composites fluidos sobre capas delgadas de agentes adhesivos reducen la sensibilidad postoperatoria. 

Tanto sea porque sellan mejor los túbulos dentinarios los agentes adhesivos más espesos, o porque aporten mayor flexibilidad para contrarrestar en mejor medida la expansión y contracción postoperatorios, es evidente que clínicamente cuanto más gruesa la capa de agente adhesivo, menor la sensibilidad postoperatoria.

Algunos clínicos informan que los adhesivos de pasos múltiples son más eficaces que los llamados de un solo paso, justamente debido a la diferencia de espesor, que puede ser compensada con la colocación de más de una capa del monocomponente.

Jack Nicholls publica en 1997 un artículo titulado “Shake, shake, shake”, donde señala la importancia de agitar los envases de adhesivos dentinarios.  Sin importar cuál es el solvente utilizado en cada adhesivo, acetona, alcohol etílico o agua, los líquidos en los envases tienen distintas densidades, y ya que no son químicamente compatibles puede ocurrir, y de hecho, ocurre, separación de fases.  Y compara esta separación en capas dentro del envase con lo que sucede con el agua y el aceite.  Si se agita una mezcla de estos dos líquidos se obtiene una emulsión, pero si se lo deja por un corto tiempo, el aceite se separa y flota por sobre la capa de agua.  Lo mismo sucedería con nuestros adhesivos.  Si no agitamos los envases, sabiendo que el solvente es el componente menos denso, en principio estaremos colocando sólo solvente en la cavidad; y luego de varias aplicaciones, cuando ya se haya agotado el solvente, colocaremos fundamentalmente resina, especialmente en aquellos primers o adhesivos que contienen sólo acetona, que es muy volátil.  De esta manera la resina no tendrá un vehículo, una mano que la guíe y la penetre en la trama colágena expuesta.  Nicholls probó cuatro sistemas monocomponentes para saber cuánto tardaba en producirse esa separación de fases, y en todos ellos, a las dos horas, eran evidentes a simple vista distintas capas.  Como conclusión, Nicholls sugiere que no importa cuánto haya pasado desde de la última aplicación, siempre es conveniente agitar los envases antes de usar cualquier sistema adhesivo, a pesar de que en ninguno de ellos se lee la premisa “agite antes de usar”. 

Los últimos estudios dividen a la contracción de polimerización en dos fases: la fase pre-gel o pre-gelación y la fase post-gel o post-gelación.  Durante la primera, el composite es capaz de fluir, lo cual alivia el stress dentro de la estructura del material; después de la gelación, durante la segunda fase, la fluidez cesa y no puede compensar el stress de contracción, por lo tanto la polimerización post-gel produce un stress clínicamente significativo en la unión composite-diente y en la estructura dentaria adyacente. 

Este elevado stress de la fase post-gel de la contracción de polimerización puede producir defectos en la unión composite-diente, llevando a una falla adhesiva y microfiltración asociadas a posible sensibilidad postoperatoria.  Tal stress de contracción puede causar también deformaciones en la estructura dentaria adyacente si la adhesión diente-restauración es buena.  Se comprobó que los composites de autocurado tienen un tiempo de endurecimiento mayor, con una fase de pre-gel más larga, en la cual la fluidez permite un menor estrés de contracción de polimerización.  En cambio, en los de fotocurado, la exposición a la luz halógena hace que la reacción sea más rápida, más brusca, limitando la fluidez de esa primera fase que contribuye a reducir el stress de contracción de polimerización. 

Algunos estudios comprobaron que los agentes adhesivos de autocurado mejoraban la adaptación de las resinas compuestas a los márgenes y paredes cavitarias, debido a su lento comienzo de polimerización, sin embargo, esto no parece estar relacionado con la resistencia adhesiva. Es necesaria mayor investigación que confirme la relación entre adaptación marginal y resistencia adhesiva.   Por lo tanto, la intensidad de la luz es un factor importante en la reducción del stress de contracción de polimerización.

El porcentaje de contracción de las resinas de fotocurado es mayor durante los primeros 30-40 segundos de la reacción de polimerización, y esto es significativo clínicamente porque la integridad de la interfase diente-restauración es rápidamente desafiada durante las fases tempranas de la polimerización, cuando la unión entre los tejidos duros del diente y el composite todavía está madurando. 

Esto transportado a la clínica hace que sea aconsejable una polimerización con una intensidad gradual.  Existen algunas marcas de lámparas de luz halógena, por ejemplo, la Elipar II  o la Trilight de Espe, que comienza la polimerización con una intensidad menor durante los primeros 20 segundos y luego la lleva a la intensidad normal. 

Otra forma sería alejar unos centímetros la fuente lumínica en los primeros segundos y luego acercarnos lentamente a la restauración. 

Materiales más fluidos, especialmente las primeras capas que están en contacto con la estructura dentaria es una forma de disminuir o al menos controlar el stress de polimerización.

La otra forma es a través de la famosa técnica incremental, con capas que no superen los 2 mm de espesor y que en las preparaciones con caja proximal la primera capa sea aún menor.  Con los nuevos “composites condensables”, los fabricantes indican que pueden colocarse bloques de hasta 5 mm, lo cual se contradice con estos nuevos conceptos, porque justamente estos materiales son los que menor fluidez permiten y por eso muchas veces se recomienda combinarlos con materiales flow, composites fluidos en contacto con la estructura dentaria. 

Es importante también que cada una de estas capas se apoye en una sola pared de la preparación para disminuir el stress de contracción de polimerización por el efecto del denominado factor C o factor de configuración cavitaria.  Este factor relaciona al material con la cantidad de superficies dentarias a las cuales puede ser adherido, y se demostró que existe mayor stress de contracción de polimerización cuanto más cantidad de superficies dentarias entren en contacto con una capa de composite, porque no permiten liberar ese estrés.  Por eso, en preparaciones de Clase I pequeñas y profundas, con un factor C alto, habrá mayor stress de polimerización, con una potencial sensibilidad post-operatoria.  La idea es, en lo posible, ir construyendo la restauración “cúspide a cúspide”, apoyándonos en una sola pared cavitaria a la vez.  Concluyendo, la contracción del composite como material en sí, es modificada en relación con la cantidad de superficies preparadas para la adhesión, generando un stress de contracción, que dependerá como ya vimos del factor C y de la elasticidad o fluidez del material.  Incorporando todos estos conceptos teóricos a la clínica, podemos minimizar ese stress de contracción que puede conducir a sensibilidad post-operatoria, con una intensidad lumínica gradual, colocando el material en capas delgadas sobre la menor cantidad de paredes posibles, e incorporando materiales más fluídos, como vimos antes.  También es importante esperar 20 segundos luego de colocada la capa de material para darle tiempo a que se adapte, se acomode en las paredes de la preparación. 

Ninguna técnica es completamente segura, como así tampoco ningún material es mejor a peor que otro cuando hablamos de SPO. 

Tal vez sea un sinnúmero de pequeñas indicaciones o pasos de técnica lo que, en fin de cuentas, hace que nuestras restauraciones no solo parezcan sino que sean compatibles con las demandas mas comunes de nuestros pacientes: la estética y el confort.  O bien con nuestras demandas para con una restauración: la biocompatibilidad y la duración en el tiempo y si hay lugar para pedir algo más, la estética.

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