RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE 

Dr. Alberto Quiroga-Carriel

RESUMEN 

La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen durabilidad.  El tratamiento de conductos no debilita los dientes, por tanto, no toda pieza tratada endodónticamente debe recibir poste y corona.  Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida colocar una corona completa.  Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener sus paredes unidas.  Los postes serán utilizados únicamente cuando necesitemos retener una restauración y se preferirá siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por último, siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las fracturas (31). 

SUMMARY 

Rehabilitation of endodontically treated teeth deserves special attention because most of them must be subjected to various clinical procedures to guarantee durability.  The root canal treatment does not weaken teeth, so, not every endodontically treated tooth must receive post, core and crown.  Pulp less anterior teeth may be treated with a simple filling to restore the lost tissue (composite resin), unless there is no crown, there are many fillings, and because of esthetics reasons the operator can decide to place a full crown.  Pulp less posterior teeth must always receive coronal coverage or adhesive restorations in order to keep their walls together.  Posts will only be used to retain a core and one must always prefer a parallel-sided post system instead of a tapered post.  Finally, artificial crowns must always embrace enough quantity of dental tissue, in height and width, to make treatment predictable and avoid fractures (31). 

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INTRODUCCIÓN 

Hasta la década de los 60’s aún se creía que el tratamiento de conductos debilitaba a los dientes debido a la disminución en el contenido de humedad (1).   

Estudios han comprobado que un diente tratado endodónticamente, tiene apenas un 9% menos de humedad, con respecto a un diente vital, lo cual es clínicamente insignificante (2).  De igual manera, se ha demostrado que el acceso endodóntico, más los procedimientos de instrumentación, le restan al diente un 5% de rigidez, mientras que una cavidad oclusal le resta un 20%, una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal, un 46% y una cavidad mesio-ocluso-distal, un 63%, resultados que dejan claro, que es la pérdida de sustancia dentaria lo que debilita a los dientes y no el tratamiento de conductos por sí mismo (3).  Cabe decir que ya en la década de los 50’s se hablaba de estos conceptos, ya que autores como Ingraham creían que no era el tratamiento de conductos lo que debilitaba a los dientes, sino la pérdida del techo cameral (4). 

Otro factor importante de señalar, es que no todo diente tratado endodónticamente debe recibir poste y corona para ser “reforzado” (5).  Debido a que los postes son colocados en el interior de las raíces, mal pueden ellos evitar la fractura de un diente ante un estrés excesivo, de tal manera que los postes no refuerzan los dientes, y sólo se los utiliza con los siguientes fines: 

1. Para retener el muñón falso, que a su vez va a retener la corona artificial, y
2. Para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea (6). 

Debido a que en la literatura odontológica se usan muchos sinónimos que pueden llevarnos a confusiones, cabe aclarar ciertos conceptos antes de continuar en la materia. 

Se conoce como poste solamente a lo que va dentro de la raíz.  (Fig. 1)  Entre sus sinónimos tenemos: espiga, perno, anclaje intrarradicular, tornillo, refuerzo intrarradicular, etc.  Con respecto a este último, ratifico nuevamente que el poste bajo ningún concepto “refuerza” al diente.  Este término se lo puede encontrar en varios artículos de revistas prostodónticas importantes a nivel mundial, y en un momento dado puede llevarnos a confusiones sobre cuáles son los objetivos o indicaciones de un postes.

El muñón comprende desde la línea de terminación hasta la parte más coronal, y es aquella parte del diente que va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por la corona artificial.  Puede estar constituido íntegramente por tejido dentario, o en parte por tejido dentario (muñón remanente) y en parte por algún material de restauración (muñón falso), pudiendo ser este último, resina, ionómero de vidrio, compómero, amalgama o metal colado.

Debe quedar claro que el hecho de colocar una corona completa en una pieza anterior tratada endodónticamente no la va a reforzar contra la fractura y será prerrogativa del odontólogo elegir este tratamiento cuando haya restauraciones múltiples y/o por estética (5). 

En una pieza anterior que solamente presente el acceso endodóntico, se podrá utilizar resina compuesta para restaurarla, teniendo presente que nuestra función en este caso se limita a sellar la entrada al conducto para evitar el paso de bacterias al interior del mismo y devolver la forma y función al diente. 

Cuando se utilizan postes prefabricados, la elección del material para reconstruir el muñón falso, no tiene ninguna importancia desde el punto de vista clínico, es decir que las propiedades físicas del material son irrelevantes, ya que será el muñón remanente (efecto férula) el que se encargará principalmente de soportar la restauración final (7). 

Toda pieza posterior tratada endodónticamente, deberá ser restaurada con cobertura coronal (5).  El primer premolar inferior puede considerarse como un canino en el momento de restaurarlo, de tal manera que podremos hacerlo a través de una resina compuesta.  Esto se debe a la morfología de dicha pieza y a la dirección en que recibe las fuerzas oclusales. 

En piezas posteriores con un acceso endodóntico mínimo, podemos restaurar simplemente con amalgama.  Si bien es cierto que este material cada día se está utilizando menos, no podemos ignorar más de cien años al servicio de la odontología restauradora, de tal manera que siempre que esté indicada, será una buena opción (6,8,9).  Sin embargo, debemos entender por “acceso mínimo”, aquel que se realiza lo más conservadoramente posible, para poder hacer el tratamiento de conductos, y no aquel que se realiza a través de una cavidad oclusal ya existente. 

Entendemos por cobertura coronal (Fig. 2) un onlay metálico o una corona completa, sea esta de metal o metal-porcelana.  Personalmente prefiero utilizar una corona completa antes que un onlay metálico, por varias razones.

Primero, porque desde el punto de vista estético, los onlays metálicos no son aceptables hoy en día.  Además, a un onlay le faltan apenas 1.5 a 2 mm. para ser coronas completas, entonces no se justifica el tratar de ser “conservadores” con el tejido dentario, en este caso en particular. 

Segundo, porque a menos que se tenga mucha altura ocluso-cervical, los márgenes interproximales de los onlays por lo general van a quedar subgingivales y por la misma falta de espacio, no se van a poder diseñar troneras gingivales para la higiene. 

Y tercero y más importante, porque las coronas completas dirigen las fuerzas oclusales más favorablemente que los onlays, ya que la parte interna de estos últimos, actuará como cuña, tratando de fracturar al diente (6).   

En la actualidad existe una nueva alternativa para restaurar las piezas posteriores despulpadas.  Se trata de inlays u onlays de porcelana, que mediante los mecanismos de adhesión, pretenden mantener juntas las paredes del diente, evitando la fractura (10).  Cabe señalar que dos de la contraindicaciones para hacer una restauración cerámica adhesiva, son cuando no queda esmalte disponible a nivel del borde cavo-superficial, o cuando no se puede aislar con dique de caucho (11).  Si tenemos en mente que el éxito de una restauración adhesiva es precisamente la “adhesión” al tejido dentario, no podemos pasar por alto estos principios.

En la secuencia fotográfica (Fig. 3) podemos observar cómo una pieza posterior tratada endodónticamente fue restaurada a través de una incrustación cerámica.  La pérdida de estructura dental, en otras circunstancias hubiese obligado a la colocación de un poste, una corona y probablemente a realizar una cirugía preprotésica de alargamiento de corona clínico.

Por último, cuando no haya necesidad de colocar un poste en una pieza posterior, previa a la colocación de la corona definitiva, habrá que rellenar con cualquier material de restauración, el acceso endodóntico, lo cual proporcionará soporte horizontal y vertical a la restauración final (12).  Para esto, un material como el ionómero de vidrio o resina compuesta es aceptable (10).

FACTORES A CONSIDERAR EN CUANTO AL USO DE POSTES 

Métodos de elaboración.-  Según los métodos de elaboración los postes pueden ser: prefabricados y colados.  Estos últimos a su vez pueden ser mediante una técnica directa, por lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una técnica indirecta, a través de una impresión.

En la secuencia fotográfica (Fig. 4) observamos cómo se realiza un poste colado paralelo mediante la técnica directa con resina de autocurado.

Secuencia clínica de la elaboración de postes paralelos colados mediante la técnica indirecta, a través de una impresión con un polivinilsiloxano (Fig. 5).

Materiales.-  Según el material los postes pueden dividirse básicamente en dos grandes grupos: los metálicos y los no metálicos. 

Dentro de los metálicos, a su vez, tenemos los prefabricados y colados.  Los prefabricados son de acero inoxidable o de titanio, y los colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV.  En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través de un electrolito, que en este caso sería la saliva.   

Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la plata-paladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales subyacentes (13).  Hay algunos estudios restrospectivos que inclusive sugieren que estos productos de corrosión pueden ocasionar fracturas radiculares (14, 15).  

Los postes colados metálicos tienen alta resistencia a la tracción, compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última aumenta la probabilidad de fractura radicular. 

Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono.  Los de zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive mayor a los metálicos.  Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares (Fig. 6).

Forma.-  Según su forma los postes pueden ser cónicos (Fig. 7a) o paralelos (Fig. 7b).  Siempre se debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes cónicos, por varias razones.

Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales, los postes paralelos son más retentivos que los cónicos (17), y también distribuyen las fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes paralelos (16,17).  Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente adosados a las paredes del conducto.

Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico, en cambio, los postes paralelos, después de romper el cemento con ultrasonido, son fácilmente retirados mediante movimientos giratorios, cosa que no se puede hacer con un poste cónico, porque se correría el riesgo de fracturar la raíz, ya que en un corte transversal, estos últimos son ovoides y no cilíndricos. 

Adicionalmente, la manera de fracaso de los postes cónicos, en un altísimo porcentaje, es la fractura radicular, lo que por lo general vuelve al diente intratable (18-20), mientras que la manera de fracaso de los postes paralelos, es el desalojo del conducto (21). 

Una de las metas en la restauración de un diente tratado endodónticamente es crear un diseño que preserve el diente cuando la restauración falle (22). 

Configuración de superficie.-  Los postes, tanto paralelos como cónicos, pueden ser rugosos (serrados) (Fig. 8a), lisos (Fig. 8b) o roscados (Fig. 8c).  Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual puede llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es cuestionado (21, 23).

Fig. 8a

Fig. 8b

Fig. 8c

Longitud.-  En cuanto a este punto, mucho se ha discutido sobre si el poste debe medir lo mismo que la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz clínica, o sobre cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel apical. 

Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más largo sea (21, 23) y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser tan largo como sea posible, dejando como mínimo 4 mm de gutapercha (21, 24-26) para mantener un correcto sellado apical.  Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas y los accidentes morfológicos de las raíces. 

Sobre los términos raíz y corona clínica, quiero aclarar que la primera se extiende desde apical hasta la cresta ósea y la corona clínica, desde la cresta ósea hasta oclusal o incisal (Fig. 9) (27), es decir, que corona clínica no es sólo “lo que vemos clínicamente”,  y por tanto sólo la podemos ver y medir en una radiografía.

Diámetro.-  El poste debe ser colocado dentro de los confines del conducto tratado endodónticamente, en otras palabras, no se debe ensanchar más el conducto, a expensas de tejido dentario, para colocar un poste más grueso.  Si bien es cierto que un poste grueso es más retentivo que un poste delgado, la diferencia es clínicamente insignificante (10).  Debemos tener en mente que “por cada libra adicional de retención, la dentina paga un tributo creciente, expresado en tensión y daño potencial” (17). 

Ya en la práctica, haciendo uso de la radiografía, y habiendo determinado la longitud que queremos desobturar, elegimos el diámetro del poste a utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto, y no el diámetro cervical (Fig. 10). 

Una de las críticas a los postes paralelos es precisamente el hecho de que al tratar de colocar un poste paralelo en el interior de un conducto que anatómica y endodónticamente es cónico, se puede ocasionar perforaciones radiculares, fracturas radiculares o debilitamiento de las paredes de la raíz (28), sin embargo al analizar las radiografías presentadas en tales artículos nos daremos cuenta que definitivamente son postes “paralelos” que no siguen los lineamientos generales de los que estamos hablando en este artículo, debido a que toman en cuenta el diámetro apical y no el cervical en el momento de elegir el ancho del poste. 

Agente cementante.-  El tipo de cemento no tiene significancia clínica sobre la retención del poste, es decir que podemos utilizar el material con el cual estemos familiarizados (23, 29).  Si se trata de postes metálicos, el cemento de primera elección será el de ionómero de vidrio modificado con resina, y si se trata de postes no metálicos, utilizaremos cementos duales a base de resina.  Cabe anotar sin embargo, que en varios estudios realizados el cemento de fosfato de zinc arrojó los mejores resultados cuando se los comparó con otro tipo de cementos (29). 

Algo se ha dicho sobre los posibles problemas que acarrearía el utilizar cementos de inómero de vidrio convencionales para la fijación de postes, aduciendo que en presencia de humedad, los ionómeros de vidrio se expanden y como el conducto es un medio húmedo, esto podría ocasionar un estallido radicular, sin embargo no hay en la literatura evidencia científica y clínica suficiente al respecto.  En todo caso, los ionómeros de vidrio actuales, modificados con resina, superan las características físicas de sus antecesores y no tienen este problema.

Sistemas antirrotacionales.-  Debe evitarse cualquier sistema antirrotacional (llaves, formas geométricas  a nivel de la entrada al conducto, pins, etc.).  El sistema antirrotacional estará dado principalmente por la forma de la preparación.  En última instancia queremos que el poste rote y se desaloje, antes que fracture la raíz y la vuelva intratable.  El preparar un sistema antirrotacional sería eliminar el “fusible” que protege al diente contra la fractura.  En la Fig. 11 vemos un poste con dos pines, que en este caso constituyen un sistema antirrotacional.

Número de postes (dientes multirradiculares).-  No necesitamos retención máxima, sino retención óptima, por tanto no hay que colocar más de un poste en una pieza multirradicular.  Además un segundo poste, aunque corto, constituye un sistema antirrotacional y es necesario lograr un equilibrio entre los factores que aumentan la retención y los que protegen a la dentina (17) (Fig. 12a).

Para este efecto, se escogerá la raíz más larga, más ancha y más recta (Fig. 12b).  Esta información es muy importante y nos la puede proporcionar el endodoncista, sobre todo en aquellos molares inferiores que tienen dos conductos distales, en los molares superiores que tengan más de un conducto palatino, o en aquellos molares a los que se les hayan amputado las raíces usadas tradicionalmente para colocar postes.

El efecto férula es definido como un collar metálico que rodea la periferia del diente, y que por esa característica de abrazamiento, evita que la corona se separe en varios fragmentos (10).  El primer autor que describió en parte lo que ahora se considera efecto férula, fue Rosen, en 1961 (30), seguido más tarde por Shillingburg en 1970 (8).  Sin embargo ellos hablaban de un “contrabisel”  (Fig. 13) preparado en el muñón remanente, que al ser abrazado por el muñón falso, mantendría al diente unido, como lo hacen los cinchos en un barril.  No fue sino hasta 1990 en que Sorensen describió todos y cada uno de los factores que deben ser tomados en cuenta, y que son:

1. 1 mm en altura.-  Debe existir por lo menos 1 mm de altura, en sentido coronal, a partir de la línea de terminación.  Algunos autores hablan de hasta 2 mm.
2. 1 mm de ancho.-  Desde la pared del conducto, hasta la pared externa de la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor.
3. 360 grados.-  Las medidas antes mencionadas deben ser consideradas en toda la periferia del diente, es decir, en los 360 grados del mismo.
4. Paredes paralelas.-  La preparación debe ser lo más paralela posible.
5. Unión tope.-  En la unión del muñón falso con el muñón remanente de dentina, debe preparase una unión tope y no una junta deslizante, para evitar que en cualquier instancia, el muñón falso/poste se intruya en la raíz.
6. Dentina sana.-  Los cinco puntos mencionados antes, deben ser logrados en dentina sana (Fig. 14).

Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales, y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuesión a  un alargamiento de corona, por medio de una cirugía preprotésica o por medio de una extrusión forzada con fibrectomía, con lo que se logrará exponer la cantidad de tejido suficiente.  Si aún así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las cargas oclusales.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso No. 1

Antes

Después

Caso terminado.  Se cementaron coronas de porcelana pura (Colorlogic, Denstply) con cemento dual a base de resina Rely X ARC (3M).  Nótese la diferencia en el color final de los dientes y en la naturalidad de la restauración mesio-vestibular de la pieza #22, la cual fue realizada con Filtek Z250 y Filtek A110 (3M).  Cabe destacar también el aspecto saludable de las encías, logrado por el correcto manejo de los tejidos blandos y la colocación de márgenes supragingivales.

Caso No. 2 

Paciente de sexo femenino, 25 años de edad, que presenta discromía marcada en la pieza #21, restauraciones defectuosas en los cuatro incisivos superiores anteriores, con fracturas de los bordes incisales de los centrales a consecuencia de un problema oclusal.  Se decide solucionar  el problema endodóntico de los incisivos centrales, previo a la colocación de postes y coronas completas de porcelana pura, blanqueamiento interno con perborato de sodio de la pieza #21 y restauraciones de resina compuesta en los incisivos laterales.

Antes	Después
Caso terminado.  Se cementaron coronas de porcelana pura (IPS Empress I, Ivoclar) con cemento dual a base de resina Variolink II (Vivadent).

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