RECREANDO LA NATURALEZA CON RESINAS

RESUMEN 

El objetivo de este artículo es mostrar una técnica de fácil ejecución para realizar restauraciones con resina en cavidades complejas que devuelvan todas las características anatómicas a las piezas dentarias que las hayan perdido como consecuencia de la caries, a la ves que proteger de una manera adecuada y efectiva al complejo dentino pulpar. 

SUMMARY 

The primary objective of this article is to demonstrate an “easy to do” complex cavity restoration with a composite resin, in which, all of the occlusal anatomy, that was lost because of decay, would be sculpted on to the resin at the same time that the pulp and its vitality is protected in an adequate manner.

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Probablemente las restauraciones con resina sean uno de los procedimientos odontológicos que con mayor frecuencia se realizan hoy en la práctica odontológica general. Esto es en particular, un gran beneficio para los pacientes, debido a sus propiedades estéticas, resistencia al desgaste y bajo potencial tóxico si la comparamos con las amalgamas, pero el odontólogo no corre con la misma suerte, debido a que estos materiales son mas técnico sensibles y difíciles de manipular, por tal razón no siempre es fácil lograr anatomía oclusal óptima y buenos contactos proximales. 

Hay ciertos puntos importantes que debemos de tener presente para disminuir al máximo las probabilidades de fracaso de una restauración.  El primero de ellos es el aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma (1), debido a que todos los sistemas adhesivos poseen dentro de su estructura química dos extremos, uno hidrofilico, que necesita de la humedad natural de la dentina (wet bonding) para formar una zona híbrida adecuada y penetrar en los túbulos dentinarios para sellarlos, y uno hidrofóbico que se une al material restaurador y que por su naturaleza química, es enemigo de la humedad.  Otro punto importante es la adecuada protección del complejo dentino-pulpar. Stanley publicó que el factor individual más importante en lo que a protección pulpar se refiere es el remanente dentinario sobre la cámara pulpar y concluyó que el espesor mínimo de dentina necesario para lograr 100% de protección es de 2 mm (2,3).  Si partimos de ese concepto, siempre será necesario, en los casos en los que el remanente sea de 0.5 a 1.5 mm, utilizar un producto que selle la dentina (para evitar la difusión de los solventes citotóxicos de los adhesivos dentinarios) sin necesidad del grabado ácido. Los ionómeros de vidrio, desde que McLean los empleó clínicamente por primera vez en la década de los 70, han sido considerados como “dentina falsa” gracias a su compatibilidad biológica, adhesión específica a la dentina, rigidez, poca solubilidad y liberación de fluoruros que ayudan, no sólo a la remineralización de la dentina afectada, sino también a inhibir el crecimiento bacteriano (4,5,6,7,8).  Un último punto importante a considerar es la correcta selección del tipo de sistema adhesivo que se va a utilizar.  Hoy en día los adhesivos se deben de clasificar de acuerdo al modo que éstos interactúan con el substrato dentinal y no por el número de pasos en la aplicación clínica.  Basándonos en este concepto hoy tenemos en el mercado 2 tipos de sistemas adhesivos: los que eliminan completamente el barrillo dentinario a través del grabado ácido total de esmalte y dentina, y los que disuelven el barrillo dentinario a través del grabado ácido selectivo del esmalte y de la disolución del barrillo dentinario con el adhesivo mismo, debido a que éstos han incorporado en su formulación órganos fosforados con un pH ligeramente ácido (9,10,11,12).  Las indicaciones clínicas del tipo I (eliminan barrillo dentinario) serían las cavidades superficiales y poco profundas (3 mm mínimo de remanente dentinario), y para el tipo II (disuelven barrillo dentinario) serían las cavidades profundas (2 o menos mm de remanente dentinario)  preferentemente acompañadas de un liner de ionómero de vidrio. 

El conocimiento de estos nuevos conceptos es de vital importancia en la operatoria dental de hoy debido a que muchos investigadores, como por ejemplo el Dr. Roberto Espinosa de la Universidad Autónoma de Guadalajara, han comprobado in vivo que en cavidades profundas donde el remanente dentinario es menor a 2 mm se observa que la dentina del interior de la cámara pulpar cercana a la obturación esta totalmente forrada de adhesivo, encontrándose además grandes residuos irregulares del mismo, formando prolongaciones dentro de la cámara pulpar (13).

FOTOS DEL TRABAJO DEL DR. ROBERTO ESPINOSA FERNÁNDEZ

(Cortesía Dr. Espinosa)

Pieza #34 para extracción por ortodoncia		Cavidad profunda preparada
Grabado ácido total		Aplicación de adhesivo
Restauración Final

MICROFOTOGRAFÍAS ELECTRÓNICAS DE BARRIDO DE LA DENTINA

CERCANA A LA PULPA DE LA PIEZA #34 EXTRAIDA

(Fotos cortesía Dr. Espinosa)

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO 

Paciente de sexo femenino llega a la clínica de operatoria del INCAFOE-G, al examen clínico observamos restauraciones de resina completamente planas, con pobre anatomía oclusal y contacto distal deficiente. Para mayor comodidad se decide realizar el aislamiento del campo previo a la remoción del material restaurador. (foto 1)

Después de retirado el material restaurador aplicamos una capa de 0.5 mm de Vitrebond (3M-ESPE) para lograr el sellado de los túbulos dentinales y colocamos una banda matriz seccional (3M-ESPE) con su anillo y una cuña que ayudan a mantener la banda en su lugar a la vez que separan ligeramente al diente vecino para que el contacto siempre quede ajustado.  (foto 2)

El grabado ácido lo realizamos en 2 tiempos utilizando ácido fosfórico al 37 % (3M-ESPE).  El grabado del esmalte debe ser de 15 segundos (foto 3) mientras que el de la dentina y Vitrebond de 10 segundos.  (foto 4)  El lavado ideal es del doble de tiempo del grabado (30 segundos).  

Por las características de la cavidad decidimos emplear como sistema adhesivo Single Bond (3M- ESPE), éste se debe aplicar sobre una superficie dentinaria húmeda,  teniendo presente que el tiempo dwell de este adhesivo es de 20 segundos.

Luego procedemos a foto polimerizar el adhesivo por 20 segundos con 600 mW/cm2 empleando una  lámpara de foto polimerizado Spectrum 800 (Dentsply Caulk).  Nótese el brillo de la dentina que nos indica la formación de una zona híbrida adecuada.  (foto 5)

Iniciamos la aplicación de la resina Filtek Z 250 (3M-ESPE) en la caja proximal para cerrar el contorno y dejar armado el contacto proximal.  Una de las ventajas de iniciar la restauración por la caja es que tenemos visión directa de la unión de la resina con el piso de la caja y así podemos lograr un sellado completo de la misma.  (foto 6)

Nótese el excelente acabado que la banda matriz seccional precontorneada le da al punto de contacto proximal, algo difícil de lograr con una banda convencional.

A continuación procedemos a armar las vertientes de las cúspides bucales y linguales, teniendo presente que éstas nacen en el vértice de la cúspide y terminan en el surco central que se formará por la aposición de la resina que forma cada cúspide.  (foto 7)

Rellenamos ahora los rebordes marginales y formamos los surcos que dividen a las cúspides bucales y linguales y así terminamos el armado de nuestra resina.  (foto 8)

Hay ciertos puntos importantes que considerar durante la colocación de la resina y éstos son:

1. los incrementos no deben ser mayores a 2 mm
2. los incrementos deben, en la medida de lo posible, contactar no más de 2 paredes dentarias para contrarrestar el estrés de contracción con la deformación plástica del material no se debe utilizar adhesivo como aislante para las espátulas de trabajo, preferiblemente utilizar alcohol  

Utilizando fresas de carburo tungsteno multihojas iniciamos el labrado de la anatomía oclusal final.  El primer diseño en utilizar es la cilíndrica de punta redondeada de 12 hojas y de 0.2 mm de diámetro (100-1458 Henry Schein) para continuar con las cilíndricas de 12, 18 y 32 hojas de punta redondeada pero de 0.1 mm de diámetro (F, SF y UF Axis Dental), finalmente definimos todos los detalles con una pera de 12 hojas de 1.0 mm de diámetro (100-9862 Henry Schein). (foto 9)

Una herramienta muy útil con la que contamos hoy es el caucho impregnado con óxido de alúmina So-Flex de la casa 3M el cual, a diferencia de los discos, toma la forma de la cara oclusal sin dañar lo que hemos logrado tallar.

Una vez finalizado el ajuste oclusal, sellamos la resina utilizando Protec-it (Jeneric Pentron) que es una resina de baja viscosidad y transparente, proporcionándole excelente brillo a la restauración.  La aplicación de este sellante requiere del grabado ácido previo de toda la cara oclusal de la restauración.  (foto 10)

El resultado final es una restauración excepcionalmente estética, con una anatomía capas de devolver la función y reintregar a esta pieza dentaria al sistema masticatorio.  (foto 11)

Bibliografía 

1. Small BW. Rubber dam. The easy way. Gen Dent 1999;47:30-33
2. Stanley HR. Human pulp response to restorative dental procedures. Gainsville Fl: Storter 1981:41
3. Meryon SD. The model cavity meted incorporating dentin. Int Endo J 1988;21(2):79-84
4. Craig RG. Restorative dental materials.Mosby ed 8; 1989:284
5. DeShepper EJ, Thrasher MR, Thurmond BA. Antimicrobial effects of light cured liners. Am J Dent 1989;2(3):74-76
6. Heys RJ, Fitgerald M. Microleakage of  three cement bases.J Dent Res 1991;70:55-58
7. Meryon SD, Jakeman KJ. Zinc release from dental restorative materials in vitro. J Biomed Mater Res1986;20(3):285-291
8. Scherer W, Lippman N, Kaim J. Antimicrobial properties of glass ionomer cements and other restorative materials. Oper Dent 1989;14(2):77-81
9. Summit JB. Fundamentals of operative dentistry, a contemporary approach 2nd ed. Quintessence books 2001