INFLUENCIA DEL COMPONENTE PROTÉSICO EN LOS VALORES DE ESTABILIDAD DE IMPLANTES ENDO-ÓSEOS CLÍNICAMENTE OSEOINTEGRADOS: UN ESTUDIO PILOTO IN VIVO

RESUMEN 

Aunque en estudios preliminares se demostró la confiabilidad del método Periotest^®, también se han encontrado ciertos factores que influyen afectando en el posible resultado de sus mediciones.  Debido a que uno de éstos es el tipo de componente protésico que se utiliza, el objetivo del presente trabajo es estudiar y determinar los cambios in vivo de sus valores en el sistema Impladent^®, Lasak S.A., en relación con la altura del componente protésico a la que se realiza la medición y los posibles factores que podrían influir en sus resultados.  Un total de 28 implantes endo-óseos con un diámetro de 3,7mm y 5mm fueron colocados en un hueso con una densidad D3 o D2 y, después del período de cicatrización, recibieron un componente protésico de tipo recto. En esta fase se realizaron mediciones de estabilidad con ayuda del Periotest^®, primero a nivel cervical y luego a nivel oclusal, determinándose la diferencia entre estos dos valores.  Los resultados demostraron que la altura a la que se realiza la medición y el diámetro del implante presentan una influencia significativa en los resultados. La posible causa de esta variación podría ser una inestabilidad subclínica del componente protésico. 

Palabras Claves: Periotest, implantes dentales, estabilidad, componente protésico, percusión.

SUMMARY 

Although the preliminary studies have demonstrated the reliability of the Periotest^® method, it is also necessary to stress that there are some factors influencing its possible results.  Due to the fact that one of them is the widely used abutment type, the aim of this work is to study and determine the changes in vivo of the values in the Impladent^® system, Lasak S.A., related to the level of the abutment where the assessment is applied and the possible factors influencing the results.  A total of 28 endo-osseous dental implants, with a 3,7 and 5 mm. diameter, were placed in a D2 or D3 bone density type.  After the healing period they received a straight abutment.  In this phase the implant stability assessment was performed by using Periotest^® first at the cervical level and then at the oclusal level determining thus the difference between these two values.  The results demonstrated that the level where the system is applied and the implant diameter have a significant influence on the Periotest^®.  The possible cause of this variability could be sub clinical abutment instability.

Key words: Periotest, Dental implants, Stability, Abutment, Damping.

INTRODUCCIÓN 

Desde su introducción al mercado, el método Periotest^® (1) (Fig. 1), que tenía originalmente finalidades periodontales, ha sido también utilizado debido a su capacidad de poder “medir” la movilidad del implante (2), como una alternativa en el diagnóstico de implantes endo-óseos, permitiéndonos determinar su estabilidad (3,4,5,6,7).

La Técnica consiste en una pieza de mano que realiza una percusión electrónicamente controlada y reproducible sobre el diente o implante a una velocidad constante de 0,2 m/s, midiendo la reacción del impacto aplicado a la corona o componente protésico.  La pieza debe estar en un ángulo de 90 grados en relación con la superficie a estudiar.  La técnica estándar se realiza aplicando el sistema al centro de la superficie vestibular de la corona anatómica. Durante la medición, la pieza de mano no debe tocar el diente o implante manteniéndose a una distancia de 0,5 a 2,5 mm. (Fig.2).  El paciente debe estar sentado en posición erguida con ausencia de  contactos entre los dientes de los maxilares superiores e inferiores.

Las propiedades visco-elásticas del periodonto de un diente sano habilitan la desaceleración de la cabeza de percusión del Periotest en menos de 1 m/s y en caso de un diente con problemas periodontales el contacto se alarga, diferencia que el método utiliza.  Sus cualidades permiten cuantificar en una escala numérica la elasticidad del binomio tejido-implante. 

Aunque en estudios preliminares, se demostró la confiabilidad del método (8,9), cabe destacar que existen ciertos factores que influyen afectando el posible resultado de sus mediciones. Puesto que uno de estos es el componente protésico que se utiliza (3,10,11,12), el objetivo del presente trabajo es estudiar y determinar los cambios de los valores del Periotest^® (PTV) en el sistema Impladent^®, Lasak s.r.o., República Checa, en relación con la altura a la que se realiza la medición en el componente protésico y las posibles condiciones que afectarían sus resultados.

MATERIALES Y MÉTODOS 

Un total de 28 implantes endo-óseos de superficie de titanio (blasted surface Impladent^®), ubicados en hueso de tipo D3 o D2 y con signos de oseointegración, fueron seleccionados para nuestro estudio.  De ellos, 14 fueron de 3,7mm. y una longitud de 14mm. y 14 de 5mm de diámetro y una longitud de 16mm.  Debido a diferencias descritas entre implantes con superficie de hidroxiapatita e implantes con superficie de titanio (13,14,15,16,17), en nuestro estudio no fueron incluidos los primeros con el fin de hacer más específico el campo de estudio y por lo tanto obtener resultados más significativos.  La densidad ósea fue determinada utilizando el método de Lekholm & Zarb (18).  Después del período de cicatrización y debido a la influencia del tipo de componente protésico (19) únicamente se incluyeron aquellos implantes que recibieron uno de tipo recto (Impladent^®, Lasak s.r.o., República Checa) (Fig. 3), de los cuales 11 tenían un diseño antirotacional en forma de octágono (Fig.4).  Con el fin de estandarizar más el procedimiento, sólo fueron incluidos en el estudio aquellos casos en que el límite corona componente protésico no se encontraba por debajo de la encía.  La estabilidad fue determinada con un instrumento Periotest^® (Siemens, Benshein, Alemania). Las mediciones fueron realizadas aplicando la pieza de mano perpendicularmente al eje longitudinal del implante a nivel cervical (PTV₁) y oclusal (PTV₂) de la superficie labial del componente protésico.  El examen fue repetido en el mismo sitio hasta que el valor fuera el mismo en dos subsecuentes mediciones.  Se obtuvo el valor absoluto de la diferencia entre las dos mediciones (PTV_x).  Las medias aritméticas sirvieron para comparar los resultados obtenidos y los datos fueron analizados con la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas y la prueba de Mann-Whitney para muestras no pareadas estudiándose, además, la influencia del tipo del componente protésico y el diámetro del implante en los tres valores antes mencionados.

RESULTADOS 

Todos los implantes estudiados presentaron signos de oseointegración.  Las medias de los PTV realizados en cervical y oclusal fueron de –5.68 y –3.11 respectivamente, indicando un evidente incremento de los valores cuando se utiliza el Periotest^® de forma oclusal (Tabla 1).

Una vez obtenido PTV_x, se analizó este valor en relación con el diámetro del componente endo-óseo.  La media para 5mm. fue de 1.93 y para 3.7mm. fue de 3.21, lo que indica una marcada mayor estabilidad de los valores al aumentar el diámetro del implante (Tabla 2).  

Al comparar PTV_x en relación con el diseño del componente protésico (con o sin octágono), se obtuvo un valor medio de 2.27 para el diseño con dispositivo antirotacional y 2.75 para el tipo sin octágono (Tabla 3). 

Al comparar PTV₁ y PTV₂, la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas demostró la existencia de una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001) para toda la muestra y para los componente protésicos sin elemento antirotacional tanto en el grupo de 3,7 mm. como en el de 5 mm. de diámetro. Para los componente protésicos con octágono se presentó también una (p< 0,01)  en ambos diámetros de implantes.

Según la prueba de Mann-Whitney para muestras no pareadas, no existió diferencia estadísticamente significativa para el tipo de componente protésico en relación con PTV₁, PTV₂ y el PTV_x.  El diámetro presentó una diferencia estadísticamente significativa cerca del límite para PTV₁ (p= 0,076741) y tanto para el PTV₂ y PTV_x existió diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001). 

Los resultados demuestran una influencia estadísticamente probada del diámetro y el lugar en el que se aplica el Periotest^®, así como una interacción entre ellos.  Aunque existió una diferencia entre la media de los PTV_x de componente protésicos con dispositivo antirotacional y sin este, dicho valor no fue estadísticamente significativo.

DISCUSIÓN 

Periotest^® es un método sujeto a variaciones de causas aún no determinadas con exactitud.  Sus valores pueden diferir claramente entre varios sistemas de implantes (3,10,11,12), debido a lo cual creímos necesario establecer valores solamente en relación con nuestro sistema Impladent^®. 

El sistema Periotest^® nos permite valorar la estabilidad del implante, por lo tanto es erróneo intentar utilizarlo como único método de diagnóstico para valorar otro tipo de parámetros como la oseointegración (20,21)  e inclusive la pérdida ósea (22,23,24,25)  puesto que ésta no siempre va acompañada de movilidad (26).  Este punto de vista hace entendible que la edad, sexo (27) y la longitud del implante (26,28,29) no tengan influencia en el PTV y que la densidad ósea sí (10,17,29,30,31,32,33); haciendo notar que, erróneamente, en ciertos casos se ha asignado a la longitud del implante en sí una influencia en el PTV cuando lo que en realidad existió fue una influencia de la densidad ósea (12).  La porción endo-ósea puede presentar un movimiento secundario de intrusión de 3 a 5µm. y lateral de 10 a 50µm., el cual incluso podría estar en relación con el tipo de hueso, la interrogante sería con respecto a la real sensibilidad del sistema; es decir, ¿de cuantos micrómetros debe ser el movimiento del implante para que el sistema sea capaz de registrarlo? 

Nuestro trabajo se limitó a valorar y comparar los implantes ubicados en hueso de tipo D2 o D3, por ser el tipo de densidad que más comúnmente pudimos encontrar y es, además, estadísticamente utilizable para nuestro estudio in vivo; sin embargo, el método de determinación de la densidad utilizado es muy subjetivo por estar determinado por la sensibilidad del operador al momento de realizar la preparación del lecho del implante; a pesar de todo, la técnica de Lekholm & Zarb no ha sido desautorizada en la determinación de la calidad ósea (18). 

Aunque otros autores han descrito una influencia de la densidad ósea y por ende de la localización del implante en los PTV (10,17,29,30,31,32,33); en nuestro estudio no fue posible determinar una real diferencia entre estos dos grupos, esto se podría explicar en el hecho de que nuestro grupo de estudio es estadísticamente insuficiente para estudiarla debido a que esa variable no era parte de nuestra investigación. Sin embargo, esto explicaría por qué Mericske-Stern et al. (34) al haber colocado todos sus implantes en la zona anterior de mandíbula, no encontraron diferencias estadísticas pues esta zona presenta característicamente casi siempre el mismo tipo de hueso D2 (D1 es posible observar muy pocas veces). 

La varianza irregular de un implante a otro, en lo que se refiere a la diferencia de valores obtenidos a nivel cervical y a nivel oclusal, podrían ser el resultado de una posible inestabilidad o imprecisión entre el componente protésico y el implante.  Lo cual no ha sido, hasta ahora, debidamente investigado; sin embargo, los cambios de los valores al variar ocluso-gingivalmente la posición de la pieza de mano han sido determinados anteriormente in vitro en otros sistemas (35).  La presencia de esa posible imprecisión subclínica, que presumiblemente sería clínicamente de valor insignificante, explicaría por qué la posición y dirección de la pieza de mano puede producir cambios en el PTV (36) de los implantes.  

Nuestra presunción es reforzada por la influencia del diámetro que ha sido presentada por otros autores (13) y pudo ser notada también en nuestro estudio.  Esta podría ser causada por una mayor rigidez y estabilidad del componente protésico cuando el diámetro del mismo y del implante es mayor.  Los valores de los componente protésicos con diseño antirotacional presentaron valores más bajos que los que no lo poseían y aunque estos valores no fueron estadísticamente significativos se podrían explicar debido a la mayor estabilidad del diseño.  

En nuestro sistema, el diseño con octágono sólo puede ser ajustado con la llave especial de 35 N, mientras que los que no usan octágono están destinados a soportar puentes, donde la posibilidad de rotación del componente protésico una vez cementada la prótesis sería nula, debido a su función de ferulización.  Lo que respalda aun más nuestra teoría de la “inestabilidad subclínica del componente protésico”.  Cabe destacar que una de las posibles causas por las que esta diferencia resultó insignificante podría ser el hecho que la muestra presentó sólo 11 componente protésicos con octágono,  que representa un bajo número con relación a los otros.  La diferencia en los valores de un sistema a otro podría ser interpretada como una diferencia de estabilidad del diseño del mismo en lo referente al complejo componente protésico-elemento endo-óseo, lo cual, el sistema Periotest^® sí sería capaz de determinar (37) y de lo que podríamos deducir que un sistema puede ser más estable que otro.

CONCLUSIONES 

Los resultados de los valores de estabilidad PTV varían notablemente, dependiendo de la altura del componente protésico a la que se realizan. 

La diferencia entre el PTV₁ y el PTV₂ disminuye cuando aumenta el diámetro del implante. 

Existe una posible “Inestabilidad subclínica del componente protésico” influyendo notablemente en los resultados finales del PTV. 

Por todo lo anteriormente anotado,  estamos convencidos de que el primer PTV realizado por un clínico en una sesión de control, sólo nos sirve como base para futuras comparaciones en los controles sucesivos y solamente la elevación de sus valores podría señalar una pérdida de estabilidad que nos podría ayudar en el diagnóstico de posibles complicaciones con nuestros implantes. 

Los resultados obtenidos nos permiten deducir que existen ciertos factores aún no estudiados que afectan el valor del Periotest^®. 

Debido a la sensibilidad del método, éste, no puede ser utilizado como única y confiable herramienta para el diagnóstico de la estabilidad y estado del implante al momento del inicio de su carga.

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