EL PUNTO DE PARTIDA... Oclusión en la odontología restauradora

RESUMEN 

Una de las decisiones más difíciles de tomar en odontología restauradora es el llamado “punto de partida”.  ¿Dónde se debe de iniciar una rehabilitación?

Cuando se trata de rehabilitar al sistema masticatorio como un todo, debemos de tener presente que el concepto más importante en Oclusión es la posición mas superior y media del cóndilo en su respectiva fosa glenoidea (Relación Céntrica), y entender que muchos de los problemas oclusales tienen su origen en las posiciones excéntricas del cóndilo que resultan en una función incoordinada de los músculos masticadores y como consecuencia de eso, se dan los llamados signos de inestabilidad que son perfectamente diagnosticables.

Es el objetivo de este artículo explicar de una manera simple como lograr este “punto de partida” y de esta manera hacer más predecibles todos los tratamientos.

SUMMARY 

One of the most difficult decisions in restorative dentistry is the so called “starting point”. ¿Where do we start a rehabilitation?

When we are trying to restore the masticatory system as a whole, we should understand that the most important concept in occlusion is the upper most and medial position of the condyle in its glenoid fossa (Centric relation), and to understand that many of the occlusal problems start at an excentric position of the condyle that results in a incoordinated muscle function that will lead to sings of instability.

The objective of this article is to explain in a simple manner how to achieve this “starting point” so that our treatments can be more predictable.

INTRODUCCIÓN 

Muchos odontólogos cometen el error de dejarse llevar por los signos (EFECTO) que  observan en la cavidad oral durante el examen clínico, olvidándose de que éstos son el producto de un desorden que se debe de diagnosticar (CAUSA) (10). 

Entender el concepto de causa y efecto es de vital importancia para el odontólogo restaurador. “Todos los EFECTOS tienen un FACTOR CAUSAL, y cuando observamos cualquiera de los signos de inestabilidad del sistema masticatorio (hipermobilidad, hipersensibilidad o desgastes excesivos),  ésto nos debe de llamar la atención. 

Partamos de la siguiente pregunta:  ¿Sería lógico rehabilitar una oclusión en la misma relación cóndilo fosa que llevó al sistema a su destrucción?  Obviamente que NO, entonces la siguiente pregunta cae por su propio peso  ¿cuál sería la relación ideal?

DETERMINANTES DE LA OCLUSION 

El sistema masticatorio está conformado por 3 huesos: Temporal, Maxilar superior y Maxilar inferior; por los músculos elevadores: Temporal, Masetero y Pterigoideo interno; por los músculos depresores: Haz inferior del pterigoideo externo y Músculos suprahiodeos, faltando el Haz superior del pterigoideo externo que es antagónico al haz inferior y contribuye al mantenimiento de la alineación del complejo cóndilo disco; y la lengua, buccinadores y orbiculares de los labios que limitan la zona neutral.  Todos estos elementos deben de funcionar de una manera coordinada para mantener la salud del sistema.

Relación Céntrica 

Partamos de que la posición fisiológica del cóndilo mandibular se ubica en la parte más superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relación céntrica) (1,2,10).  Esta posición es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiológicamente por músculos;  posición más superior gracias a la dirección de carga de los músculos masetero y temporal, y media gracias a la dirección de carga del músculo pterigoideo interno (Gráficos 1 y 2).

Gráfico 1   Temporal y masetero	Gráfico 2   Pterigoideo interno

Todo esto se da siempre que haya una función coordinada con los músculos antagónicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este músculo debe de liberar completamente su contracción para permitir a los músculos elevadores llevar a los cóndilos a relación céntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como “El músculo posicionador”(3,10) (Gráfico 3).

Es importante entender que esta posición de relación céntrica sólo se da cuando coincide con la máxima intercuspidación de las piezas dentarias, estas deben de contactar al mismo tiempo y con la misma intensidad.  Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultado una función muscular incoordinada (Gráfico 4).  Esta contracción se da por dos razones:  La primera es por defensa, así evitar destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente, y la segunda es por fisiología, el sistema normalmente busca contactar el mayor número de piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.

Dimensión Vertical 

Otro de los errores conceptuales que a veces cometemos es el de pensar que la dimensión vertical está determinada por los dientes.  Si este concepto fuese correcto entonces podríamos sacar como conclusión que la dimensión vertical que determinamos en nuestros pacientes edéntulos, es totalmente arbitraria. 

La dimensión vertical es la relación máxilo mandibular “repetitiva” determinada por la longitud de contracción de los músculos elevadores (4,10).  Las piezas dentarias erupcionan hasta encontrar una fuerza intrínseca de igual intensidad (la única fuerza intrínseca es la dada por los músculos elevadores).  Gracias a que la dimensión vertical es determinada por los músculos,  es medible y reproducible en un articulador semiajustable.

Una vez entendido el concepto de dimensión vertical, es importante decir que el único acto fisiológico que se da en el sistema masticatorio y que hace que los músculos elevadores se contraigan con la misma fuerza e intensidad es la “deglución”.  Cuando deglutimos no lo hacemos algunas veces más fuertes que otras, ésto es un acto involuntario y por lo tanto se repite una y otra vez sin variaciones, por esto la dimensión vertical se debe de tomar durante el acto de deglución para que sea la “constante” longitud de contracción de los músculos elevadores la que la determine (4,5,10). 

Es importante no cometer el error de determinar vertical dibujando puntos arbitrarios en el rostro de nuestros pacientes y pidiéndoles que se relajen.  En una relación de relajación no hay contacto dentario, y normalmente la lengua se interpone entre ambos maxilares, esto normalmente resulta en una dimensión vertical aumentada.  Otro error que puede ocurrir es que el cóndilo esté desplazado y cuando lo llevamos a céntrica el mentón baja, aumentando la dimensión vertical (Gráfico 5 y 6).

Zona Neutral 

T

Teniendo claro que la posición vertical de los dientes está determinada por los músculos elevadores, queda en el aire la pregunta  ¿Quién determina su posición horizontal?. 

Como su nombre lo indica, la zona neutral es una franja donde las bandas musculares de los orbiculares de los labios y buccinadores por fuera (Gráfico 7), y la fuerza externa de la lengua por dentro (Gráfico 8), hacen presión con igual intensidad hasta neutralizarse (7,10).  Es en esta franja donde se alinean los dientes en ambas arcadas.  Por lo tanto podemos concluir que la zona neutral determina la posición horizontal de las piezas dentarias.

Plano Oclusal 

Uno de los conceptos menos entendidos en oclusión tiene que ver con el plano oclusal; es el concepto de oclusión mútuamente protegida.  

Sabemos que la función de la guía anterior es desocluir a todos los dientes posteriores en el momento en que los cóndilos dejan céntrica,  ésto es importante debido a que se ha demostrado en estudios de electromiografía, que esta desoclusion apaga el 80% de los músculos elevadores, lo que permite aliviar la carga  que estos músculos pueden ejercer sobre los dientes anteriores y así protegerlos debido a que por su forma, tamaño y número de raíces no pueden soportar dicha carga.  Al mismo tiempo los anteriores protegen a los posteriores al no permitir, durante la desoclusión, que choquen unos con otros y se desgasten o fracturen como consecuencia de la presión que podría ejercer el haz inferior del pterigoideo externo que se activaría durante estas interferencias. 

Por tales motivos, no sólo es importante tener buenas guías, anterior y condilar, sino también es importante tener un plano oclusal correcto que permita a estas guías cumplir su función. 

Dentro de lo que es plano oclusal es importante conocer y entender la fisiología de las curvas de Spee y de Wilson.  

La curva de Spee es una línea imaginaria que va en sentido ántero posterior y nace en el vértice del canino inferior, pasando por las cúspides bucales de premolares y molares y termina en el centro de la cabeza del cóndilo (8,10).  Siempre que la curva se extienda hacia los cóndilos, el plano oclusal será lo suficientemente “plano” en el segmento posterior para ser separado por el desplazamiento hacia abajo y adelante del cóndilo contra una inclinación normal de la guía condilar;  esto se da incluso con un guía anterior plana (Gráfico 9) (Fotos 1 y 2). 

Foto 1   Nótese lo plano de la guía anterior

Foto 2   Nótese que con una buena curva de Spee se da la desoclusión de   los dientes posteriores

La curva de Wilson (Gráfico 10), por el contrario, es una curva medio lateral que va desde las cúspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado hacia las cúspides linguales y bucales de premolares y molares inferiores del lado contrario (9,10), lo que siempre determinará cúspides linguales en un plano oclusal más bajo con relación a las bucales.

La curva de Wilson está determinada fisiológicamente por la dirección de carga del músculo pterigoideo interno (Gráfico 11), esto es particularmente importante durante el acto de la masticación (6,10) debido a que éste es un ciclo de movimiento de adentro hacia fuera de la mandíbula y si las cúspides linguales estuviesen en un plano oclusal invertido (más altas que las bucales) estas chocarían contra las cúspides palatinas superiores (Gráfico 12).  Esta interferencia causaría una función muscular incoordinada lo que terminaría con el desarrollo de diversos signos de inestabilidad.  Es muy común observar desgaste de las cúspides linguales inferiores y superiores como consecuencia de tratamientos de Ortodoncia en los que estos parámetros fisiológicos no han sido determinados y más común observar a pacientes que se muerden las zonas laterales de la lengua debido  a que  se han realizados rehabilitaciones extensas sin  estas consideraciones.

Muchas veces consideramos a la Oclusión como algo puramente teórico y difícil de aplicar en la clínica. 

Es el objetivo principal de este artículo el demostrar que todos los conceptos antes desarrollados, no sólo son aplicables en la clínica, sino que cuando no los aplicamos, nuestros tratamientos se vuelven poco predecibles.

PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO 

Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, edéntulo total de l maxilar superior y parcial del maxilar inferior.  Llega a la consulta con una prótesis total superior completamente desadaptada y sin prótesis inferior.  Se le indica al paciente la necesidad de confeccionar ambas prótesis a lo que él contesto que no deseaba una prótesis inferior porque sabia que nunca la iba a usar.

Plan de tratamiento 

Se decide confeccionar una prótesis total superior fisiológicamente adaptada a su sistema masticatorio.

Secuencia clínica 

Se inicia el tratamiento con una impresión preliminar de alginato y vaciado del modelo con yeso piedra para confeccionar una cubeta individual de acrílico, la que nos servirá para la toma de impresión final y obtención del modelo de trabajo.  Una vez recibida la cubeta en el consultorio se realiza un modelado muscular intraoral del borde de la cubeta utilizando godiva de baja fusión (Foto 3).

A continuación seleccionamos el material de impresión final. En este caso decidimos utilizar Impregum F (3M ESPE) (Foto 4), un poliéter con excelentes características tanto de hidrofilicidad como de estabilidad dimensional. Un punto importante de tener presente cuando utilizamos poliéteres es su dificultad para remover la cubeta una vez que el material ha fraguado. Se recomienda utilizar agua y aire de la jeringa triple en el fondo del surco vestibular por unos 5 a 10 segundos, lo que hace más fácil la remoción (Foto 5).

El modelo es vaciado con yeso piedra (Foto 6)  y sobre él confeccionamos 3 rodetes de cera: uno para el arco facial, el segundo para la dimensión vertical y zona neutral y el tercero para determinar la línea media, línea de los caninos y línea de la sonrisa. 

Todo modelo superior debe ser montado en el articulador semi ajustable a través de la relación de ese modelo con la base del cráneo, esto se lo logra con el arco facial.  Utilizando el rodete de cera conectado al tenedor de mordida (Foto 7) se registró con el arco facial, (Whip-Mix Corp.) la relación antes indicada, en el paciente (Foto 8).

Una vez que tenemos este registro, unimos el modelo superior a la platina superior del articulador (Whip-Mix Corp.) utilizando yeso modelo (Foto 9).  Es importante utilizar 2 preparaciones diferentes de yeso modelo para la unión, para de esa manera evitar que la contracción del yeso nos altere la posición del modelo maestro.

A continuación debemos de relacionar el modelo inferior contra el superior a través de una mordida en céntrica (5,11).  Para esto utilizamos un rodete de cera superior e inferior (Foto 10), debido a que el paciente no presentaba las piezas número 35, 36 y 37.  Estos rodetes deben ser adaptados en boca de tal manera que cuando el paciente degluta estos no interfieran con la longitud en contracción de los músculos elevadores (5).  Esto puede sonar complicado, pero basta con preguntar al paciente si se siente cómodo al tragar con los rodetes en boca, (cuando los rodetes contactan a una vertical aumentada, el paciente no se sentirá cómodo durante la deglución) (5).  Es importante que quede un espacio entre los rodetes (5).

En un paciente edéntulo, los cóndilos siempre estarán en céntrica, debido a que no hay piezas dentarias que interfieran con esa posición condilar (10).  Por lo tanto, una vez adaptados los rodetes, procedemos a inyectar material de impresión liviano entre la lengua y el rodete inferior, entre el surco vestibular y el rodete superior e inferior, y entre los carrillos y los rodetes, para luego pedirle al paciente que degluta y esperamos que el material fragüe (5,11) (Fotos 11,12,13,14 y15).  En este caso utilizamos una silicona de adición (Examix GC).

Los rodetes se mantienen unidos por el material de impresión, así los llevamos al articulador, contra el modelo superior y, sobre el rodete inferior colocamos al modelo inferior que será unido con yeso modelo a la platina inferior del articulador(5).  El modelo inferior debe estar asegurado contra el rodete inferior a través del uso de bandas elásticas (Foto 16).

Es importante explicar este punto.  En relación céntrica los cóndilos rotan sobre su eje (eje de bisagra terminal), hasta una apertura de la boca en promedio de 20 mm +/- 5mm.  Pasados los 20 mm de apertura, el ligamento témporomandibular (que va desde el borde posterior de la eminencia articular al borde posterior del cuello del cóndilo), se tensa y obliga al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse para llevar la mandíbula hacia abajo y adelante.  Por lo tanto, si nosotros aumentamos vertical, siempre y cuando hayamos comprobado (técnica de manipulación bimanual) que los cóndilos están en céntrica, esto nunca afectará nuestro “punto de partida” (relación céntrica).

A continuación procedemos a utilizar el último rodete de cera, en el que vamos a determinar la línea media, la ubicación del vértice de los caninos (Fotos 22 y 23) y finalmente la línea de la sonrisa, la cual determinará la ubicación exacta de los bordes incisales de los centrales, laterales y caninos superiores.

Foto 22   Vértice del canino derecho y línea media	Foto 23   Vértice del canino izquierdo

Trabajo de laboratorio realizado por el Dr. Giovanni Abad

Nosotros como clínica dental cumplimos con entregarle la mayor información posible a nuestro laboratorista, que en este caso fue el Dr. Giovanni Abad, que por ser odontólogo y un conocedor de los conceptos fisiológicos de la oclusión tiene un entendimiento claro de nuestros objetivos.

Secuencia 

1. Se realizan 3 perforaciones (una media y dos laterales) en el modelo superior (12). Estas perforaciones van a sostener en su sitio a los labios y carillos que confeccionamos en el laboratorio (Fotos 24, 25 y 26).
2. Con la impresión de la zona neutral interpuesta entre ambos modelos articulados, y utilizando masilla de laboratorio (Coltoflax, Coltene) reproducimos los labios, carrillos y lengua (12)(Fotos 27, 28, 29 y 30).
3. El siguiente paso es proceder al enfilado de los dientes en el modelo superior; esto lo hacemos comprobando que la posición de los dientes en las arcadas esté en correcta relación con la zona neutral (12) (Foto 31).
4. El laboratorio nos entrega el enfilado en cera para la prueba en boca.  Antes de la prueba comprobamos que todos los parámetros oclusales fueron respetados en el articulador. En la secuencia fotográfica nótese la similitud de la relación del enfilado en el articulador con el mismo enfilado en boca (5,11,12) (Fotos 32, 33, 34, 35 y 36).
5. Con la dentadura en cera procedemos a comprobar la ubicación correcta del borde incisal. Esto lo realizamos pidiéndole al paciente que diga palabras con “f” como feo, forma etc. Durante este paso lo que queremos es que el labio inferior tope los bordes incisales de los dientes superiores (11) (Foto 37).
6. El siguiente paso es pedirle al paciente que sonría y evaluar la parte estética de la sonrisa (11) (Foto 38).
7. Finalmente comprobamos que la cera de la prótesis este respetando la zona neutral y dé el soporte suficiente al labio superior (11) (Fotos 39 y 40).

CONCLUSIONES 

La ventaja de esta técnica clínica para la fabricación de prótesis totales basada en conceptos eminentemente fisiológicos es que todos los parámetros son determinados clínicamente y ejecutados en el laboratorio, lo que hace que la consulta de prueba en cera sea bien sencilla y sólo debe de reafirmar que todos los pasos y conceptos fueron respetados. 

Nuestros tratamientos se vuelven “más” predecibles, mientras más cerca estén de lo fisiológico

BIBLIOGRAFÍA 

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5. Romero, MF.  Desarrollo de una técnica de fácil aplicación clínica para determinar la correcta dimensión vertical en pacientes edéntulos.  Espertise de 3M ESPE, Guayaquil – Ecuador, Marzo 2003
6. Gibbs, CH.; Mahan, PE. et al.  Occlusal forces during chewing: the influences of bitting strenght and food consistency.   JPD 1981; 46:561.
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11. Romero, MF.  Presentación de casos clínicos con prótesis fisiológicas. Espertise de 3M ESPE, Guayaquil - Ecuador, Marzo 2003.
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