|
|
Dr. Miguel Cevallos-Lecaro
|
|
Estudiante de Post-grado del Centro de Implantología
Dental, |
|
Departamento de Estomatología, Universidad de Carlos
en Praga, |
|
Facultad de Medicina en Hradec Králové, República
Checa |
|
migueldclec@hotmail.com |
|
|
doc. MUDr. Antonín Šimůnek, Csc
|
|
Departamento de Estomatología, Universidad de Carlos
en Praga, |
|
Facultad de Medicina en
Hradec Králové, República Checa |
|
|
RNDr. Eva Čermáková
|
|
Director del Centro de Implantología Dental, |
|
Miembro del Departamento de Biofísica Médica de la
Universidad de Carlos en Praga, Facultad de Medicina en Hradec Králové,
República Checa |
|
|
|
doc. MUDr. Věra Hubková, Csc |
|
Directora del
Departamento de Estomatología |
|
|
RESUMEN
El presente estudio seleccionó un total de 47 pacientes, los
cuales portaban un total de 103 implantes Impladent®,
Lasak s.r.o., República Checa, de 3.7 mm de diámetro, considerados exitosos o
sobreviviendo. Se evaluó los implantes utilizando el Índice de Placa de Sliness
& Löe (IP), el Índice gingival de Löe & Silness (GI) y el sondaje del nivel del
sellado mucoso periimplantario (PAL). Se utilizó además técnicas radiográficas
estandarizadas para medir la pérdida ósea (PO) al nivel de la cresta tanto en
mesial como en distal. Los resultados demuestran que bajo condiciones óptimas de
procedimiento quirúrgico, carga de fuerzas e higiene, no hay cambios
significativos en los tejidos duros y blandos periimplantarios. La localización
del implante y el tipo de estructura protésica pueden influir en la acumulación
de placa bacteriana. El tipo de prótesis puede influir en los valores de
resorción ósea crestal, la cual disminuye cuando el número de implantes que la
soportan aumenta.
Palabras Claves: Implantes dentales,
localización, prótesis, placa bacteriana, resorción ósea.
SUMMARY
The present study evaluates a total of 47
patients, with 103 Impladent®
fixtures 3.7 mm in diameter (Lasak s.r.o., Czech
Republic), which were considered successful or survival implants. The fixtures
were assessed by using Silness & Löe’s Plaque Index (IP), Gingival Index of Löe
& Silness (GI), and Periimplant probing “attachment” levels (PAL). The bone loss
parameter (PO) was assessed by using standardized radiographic techniques. The
results have demonstrated that under optimal conditions of surgical placement,
loading, and hygiene, there are no significant changes in both the hard and soft
periimplant tissues. The implant site and the suprastructure type can influence
the periimplant plaque accumulation. The suprastructure type influences the
marginal bone loss levels, which is decreasing by increasing the implant number.
Key words:
Dental implants, localization, prosthesis,
plaque, bone loss.
INTRODUCCIÓN
La
condición de los tejidos que rodean los implantes dentales es quizás el tema más
estudiado en Implantología Dental. Sin embargo su importancia no pierde
vigencia y su investigación se mantiene hasta la actualidad.
Desde que Brånemark publicó en 1977 sus resultados, presentando la
oseointegración (1); la Implantología Dental ha experimentado un cambio
revolucionario, convirtiéndose en un tratamiento más predecible.
Sin
embargo, la oseointegración tampoco puede ser considerada una condición
permanente (2) debido a que existen una serie de factores que afectan su
durabilidad.
El
sitio de colocación del implante implica una serie de circunstancias variables,
entre las que podemos anotar: la calidad ósea (3,4), las fuerzas oclusales (4) y
al igual que en la dentición natural la acumulación de placa (5). El tipo de
prótesis también se encuentra relacionado con las fuerzas oclusales (6,3) y la
acumulación de placa (7). Dichos factores pueden condicionar la larga
durabilidad de un implante en función.
El
presente trabajo pretende estudiar la relación del tipo de prótesis y la
ubicación del implante con la condición de los tejidos periimplantarios en
situaciones consideradas exitosas o sobreviviendo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para nuestro estudio fueron seleccionados un total de 47
pacientes, los cuales recibieron un total de 103 implantes Impladent®,
Lasak s.r.o., República Checa, de 3.7 mm.de diámetro. De este grupo, 24 tenían
una superficie de hidroxiapatita y 79 una superficie de titanio (Blasted surface
Impladent®).
Los
pacientes incluidos en el estudio, presentaron rebordes alveolares de tipo A de
acuerdo a la clasificación de hueso disponible de Misch (8). La densidad ósea
fue determinada al momento de la cirugía utilizando el método de Lekholm & Zarb
(9).
Los
implantes debían reunir las condiciones necesarias de acuerdo al criterio de
Albreksson et al. para ser considerados exitosos (2) o sobreviviendo (10). La
higiene fue evaluada por medio del Índice de Placa de Sliness & Löe (IP). El
estado de salud de los tejidos blandos periimplantarios fue evaluado utilizando
el Índice gingival de Löe & Silness (GI). Se realizó además un sondaje del
nivel del sellado mucoso periimplantario (PAL), que es un sondaje de la
profundidad del surco en relación con un punto referencial, para así monitorear
la pérdida o migración del sellado a través del tiempo. El estado de los
tejidos duros fue evaluado radiográficamente cada año utilizando técnicas
estandarizadas y midiéndose la pérdida ósea (PO) al nivel de la cresta, tanto en
mesial como en distal. Los resultados obtenidos en las radiografías, fueron
comparados con los valores de base recabados durante la cirugía de segunda fase
(11).
En
nuestro estudio, el sitio de implantación fue evaluado y clasificado en cuatro
grupos: anterior, posterior, maxilar superior y maxilar inferior. El tipo de
prótesis en nuestro grupo de estudio presentó tres variantes: corona individual,
prótesis fija y sobredentaduras.
El
análisis bioestadístico de los datos incluyó:
· Tablas
de contingencia (prueba de Fisher, prueba de McNemar).
·
Estadística descriptiva.
·
Prueba t de Student, la prueba no
paramétrica de Mann-Whitney y la prueba de Wilconxon.
Para el análisis de comparaciones múltiples, fue necesario
modificar el nivel de significancia a,
de tal manera que la significancia total
af
no supere el número aplicado.
RESULTADOS
Debemos dejar en claro que en la presente publicación no se estudia las posibles
diferencias entre implantes con superficie de titanio e implantes con superficie
de hidroxiapatita, porque esto no formaba parte de nuestro objetivo actual.
La
localización de los implantes puede ser descrita de la siguiente manera: 50
implantes ubicados en el maxilar superior, 53 en el maxilar inferior, 70 se
ubicaban en la región anterior y 32 en la región posterior.
Los
valores de densidad ósea se distribuyeron de la siguiente manera: 9% de los
implantes fueron colocados en D1, 45% en D2 y 46% en D3.
El
tipo de estructura protésica arrojó los siguientes valores: 60% de los implantes
presentaron una prótesis fija, 18% coronas individuales y un 22% sobredentaduras.
Los
valores de PO tuvieron una media de 1.3 mm. después del primer año de la
implantación, después del segundo año la media fue de 0.03 mm. y después del
tercer año la media fue de 0.13 mm.
El PAL
presentó una media de 0.23 mm. después del primer año, 0.58 mm. después del
segundo año y 0.18 mm. después del tercer año.
Análisis cualitativo
Estudiando la relación entre la localización del implante y la calidad ósea la
prueba de Fisher presentó un resultado estadísticamente significante (p<0.001)
cuando se comparó las regiones anterior y posterior. La tabla 1 muestra los
porcentajes obtenidos.
El IP
fue estadísticamente significante durante el primer año (p<0.01) y la
acumulación fue evidente sólo en regiones anteriores. De esta región el 79.7%
de los implantes no presentaron acumulación de placa, el 17.4% presentó grado 1
de acumulación y el 2.9% presentó grado 3 (Gráfico 1).
Comparando el IP en relación con los maxilares superior e inferior, la prueba de
Fisher presentó significancia estadística en cada año de estudio. Durante el
primer año (p<0.001), el 6% de los implantes ubicados en el maxilar superior y
el 1.02% en el maxilar inferior, presentaron acumulación de placa. Durante el
segundo año (p<0.05), la acumulación de placa sólo fue notada en un 3.01% de los
implantes del maxilar inferior. Al tercer año (p<0.01), la acumulación de placa
estuvo presente únicamente en el maxilar inferior.
La
prueba de Fisher encontró además significancia entre el IP y el tipo de prótesis
durante el primer año. El 16% de los implantes con prótesis fija presentaron
acumulación de placa. Para las coronas individuales el porcentaje fue de un
10.5% y un 9.5% para las sobredentaduras.
La
comparación de los resultados anuales entre sí fue realizada mediante la prueba
de McNemar en tablas de contingencia, los resultados no confirmaron alguna
diferencia estadísticamente significativa entre ellos.
Análisis cuantitativo
En
esta parte fue utilizada la prueba t de Student y en caso de no presentar
significancia estadística, se aplicó la prueba de Mann-Whitney para confirmar
una no-correlación absoluta.
Comparando la relación entre la pérdida ósea crestal y la localización por
regiones anterior y posterior, la prueba t de Student encontró significancia
(p<0.05) durante el primer año y el tercero (Gráficos. 2 y 3). El mayor valor
durante el primer año fue de 37.5% de implantes que presentaron 1 mm. de
resorción crestal mesial en regiones posteriores. En el tercer año el mayor
valor fue de un 40% de implantes que mostraron 1 mm. de pérdida ósea distal en
regiones posteriores.
La
prueba de Mann-Whitney encontró una diferencia estadísticamente significante
(p<0.05) entre la resorción ósea crestal mesial y la localización por maxilares
en el segundo año. Las mediciones obtenidas se presentan en los gráficos 4 y 5,
demostrando una mayor pérdida ósea en el maxilar inferior.
Estudiando la relación con el tipo de prótesis, sólo se encontró una diferencia
estadísticamente significante (p<0.05), cuando se comparó la resorción ósea
mesial en el segundo año, entre coronas individuales y sobredentaduras. Sin
embargo, durante el primero y el segundo año, el mayor porcentaje de pérdida
ósea se encontró en coronas individuales. En el tercer año, la mayor resorción
fue encontrada en sobredentaduras. Durante el estudio de seguimiento los
porcentajes más bajos de pérdida ósea se presentaron en prótesis fijas.
Nuestro estudio no encontró diferencias estadísticamente significantes en
relación con los valores PAL.
La
comparación de los resultados anuales entre sí fue realizada por medio de la
prueba de t y la prueba de Wilconxon. Los resultados no confirmaron diferencias
estadísticamente significativas entre los mismos.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio trató a los implantes como una unidad de análisis. Esto fue
asumido en concordancia con la posición de Steflik et al. (12). La experiencia
y observaciones clínicas nos han demostrado que la conducta de respuesta de los
tejidos periimplantarios en implantes colocados en un mismo maxilar puede variar
de una a otra fixtura. Sin embargo esta observación no tuvo soporte estadístico
en nuestro estudio.
Investigaciones previas han
reportado PO y pérdida de niveles de sellado periimplantario como cambios en los
tejidos periimplantarios relacionados con implantes exitosos y sobreviviendo
(2,13,14,15). En nuestro estudio de tres años, pudimos observar los mismos
fenómenos.
Las
mediciones de PAL presentaron un incremento de los valores durante el segundo
año y un decrecimiento al tercero. Al igual que Weber et al. (15), no pudimos
encontrar diferencia estadísticamente significativa, lo cual sí ha sido
reportado por Behneke et al. (16). Los valores de PAL presentaron además una
diferencia estadísticamente no-significativa en regiones anteriores, en
maxilares superiores y en coronas individuales. Esto podría ser explicado en el
hecho de que en estos casos, el compromiso estético suele requerir la colocación
del margen entre la corona y el componente protésico por debajo del margen
gingival. La hipótesis del espacio biológico periimplantario podría sustentar
este hallazgo (17), sin embargo, no podría explicar por qué este fenómeno es
continuo. Hasta ahora no existe explicación científica alguna para este
suceso.
Radiográficamente los implantes fueron calificados satisfactoriamente. Ninguno
de los implantes presentó signos que pudieran haber sido catalogados como
negativos.
Es
conocido el consenso unánime de que el PO es un signo patológico, que puede
conducir a la pérdida del implante. Sin embargo, de acuerdo al criterio de
Albrektsson et al. (2) es aceptado un máximo de 1.5 mm. de PO durante el primer
año y luego se considera como aceptable un PO anual menor a 0.2 mm. Nuestros
valores no excedieron el criterio mencionado. Aunque no se encontró una
diferencia estadísticamente significante entre los resultados de cada año, cabe
destacar que pudimos encontrar diferencias entre el PO mesial y distal. Esto
podría confirmar que los implantes endo-óseos exitosos o sobreviviendo no
presentan una resorción ósea significativa después de la colocación de los
mismos en el hueso.
Uno
de los resultados más importantes es la relativa rápida resorción ósea durante
el primer año después de la colocación del implante, seguida de un dramático
decrecimiento de la misma en los años subsiguientes. Este PO inicial
incrementado es estrechamente asociado al estrés (17,18,19,20).
Nuestros resultados no han demostrado alguna correlación entre la acumulación de
placa y los cambios en los tejidos periimplantarios, lo cual no sorprende
considerando que la agresividad de la placa es asociada con la calidad de la
misma y no con su cantidad (21). Sin embargo, queremos dejar en claro que
nosotros aceptamos el indudable hecho de que la higiene dental juega uno de los
roles más importantes en el mantenimiento de los tejidos que rodean al
implante.
Al
igual que en otros estudios (3), encontramos que la calidad ósea tiende a ser en
regiones posteriores menor que en la región anterior de la mandíbula.
Nuestros resultados sugieren que las regiones anteriores retienen más placa
bacteriana que las posteriores, esto podría ser explicado en el hecho de que las
demandas estéticas obligan a una modificación del diseño de la prótesis que
puede resultar en una mayor dificultad para la limpieza.
Un
estudio reciente no ha encontrado diferencia estadísticamente significante entre
la localización del implante y los valores de PO (22). En nuestro estudio las
regiones anteriores y posteriores presentaron diferencia significativa en PO
mesial durante el primer año y en PO distal durante el tercer año. Los valores
fueron mayores en la región posterior en contraste con Weber et al. (15) y Manz
(14).
El
PO en otros estudios es más asociado con implantes colocados en el maxilar
superior (14, 15, 23). En nuestro estudio este valor estuvo más relacionado con
implantes colocados en la mandíbula.
En
nuestro trabajo, el PO presentó los porcentajes más bajos en implantes con
prótesis fijas, esto podría confirmar el hecho de que incrementando el número de
implantes, podemos controlar mejor y disminuir el estrés y los momentos de
flexión durante las cargas (3,6).
Evaluando la acumulación de placa, los resultados fueron más altos en maxilares
superiores durante el primer año, especialmente en prótesis fijas y en los
controles subsiguientes la acumulación de placa fue advertida sólo en maxilares
inferiores. Nuestro criterio explica esta situación mencionando nuevamente las
demandas estéticas de la prótesis en especial en zona anterior del maxilar
superior, lo cual puede dificultar inicialmente la limpieza, de ahí que los
controles y un refuerzo en la instrucción de la técnica adecuada de limpieza
jueguen un papel importante en el control de la acumulación de la placa
bacteriana. Otro importante punto a mencionar es el hecho de que la mayoría de
nuestros pacientes que requieren un tratamiento con implantes en el maxilar
inferior son pacientes edéntulos totales de avanzada edad senil. Las
limitaciones motrices de muchos de ellos hacen de la higiene de los implantes un
procedimiento más dificultoso, que usualmente requiere mayor control e
intervención por parte del profesional.
Los
autores consideran los siguientes puntos como factores que limitan este
estudio:
· Un
estudio de tres años es un período corto para obtener resultados que nos puedan
ilustrar la situación de los implantes a largo plazo. Sin embargo, otros
estudios han utilizado el mismo período de tiempo para evaluar la condición de
los implantes y proporciones de éxito (16,24,25).
· Los
métodos usados en implantología dental son más adecuados para evaluar tejidos
periodontales. El uso de la sonda periodontal ha sido debatido por
considerárselo un riesgo potencial de daño del sellado mucoso periimplantario. A
pesar de ello, este parámetro es ampliamente recomendado por ser la única
herramienta clínica con que contamos para determinar la pérdida del sellado y
poder detectar clínicamente algún cambio patológico.
· Algunos
resultados estadísticos de nuestro estudio estuvieron cerca del límite para
presentar significancia. Es posible que con un mayor grupo de estudio se
hubiera podido demostrar diferencia estadísticamente significante.
CONCLUSIONES
Los
implantes dentales ofrecen un tratamiento confiable y predecible en la
reconstrucción de sitios edéntulos.
Bajo
condiciones óptimas de procedimiento quirúrgico, carga de fuerzas e higiene, no
hay cambios significativos en los tejidos duros y blandos periimplantarios.
La
placa bacteriana por sí misma no tiene influencia significativa en el status del
implante.
La
calidad ósea difiere significativamente en las regiones anterior y posterior de
ambos maxilares.
La
localización del implante y el tipo de estructura protésica pueden influir en la
acumulación de placa bacteriana.
El
tipo de prótesis puede influir en los valores de resorción ósea crestal, la cual
disminuye cuando el número de implantes que la soportan aumenta.
TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla. 1.
|
|
D1 |
D2 |
D3 |
Total |
|
Anterior |
12.7% |
54.9% |
32.4% |
100% |
|
Posterior |
0.0% |
21.9% |
78.1% |
100% |
|
Total |
8.7% |
44.7% |
46.6% |
100% |
*
Porcentajes que muestran la relación entre la localización del implante y la
calidad ósea.
Grafico 1
* Porcentajes de acumulación de placa en regiones
anteriores al final del primer año.
Grafico 2
*Porcentajes de resorción ósea
mesial en regiones anteriores y posteriores al final del primer año.
Grafico 3
* Porcentajes de resorción
ósea distal en regiones anteriores y posteriores al final del tercer año.
Grafico 4
*
Porcentajes de los valores de resorción ósea mesial en maxilares superiores al
final del segundo año.
Grafico 5
*
Porcentajes de los valores de resorción ósea mesial en maxilares inferiores al
final del segundo año.
BIBLIOGRAFÍA
-
Lazarof S., Hobo, S., Nowzari, H. The immediate
load implant system: Esthetic implant dentistry for the 21st
century. Quintessence, Tokio 1998.
-
Albrektsson T., Zarb, G. A., Worthington P., et
al. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and
proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Impl 1986; 1: 1-25.
-
Misch E., C Bone Density: A Key Determinant for
Clinical Success. Chap. 8. Contemporary Implant Dentistry, second edition.
Carl E. Misch. Editorial Mosby 1999; 109-118.
-
Misch E., C. Endosteal Implants for
posterior Single Tooth Replacement: Alternatives, Indications, and
Limitations. J Oral implantol. 1999; 25(2):
80-94.
-
Carranza F., A., Sznajder N., G. Factores que favorecen la acumulación de
placa. Capítulo 5. Compendio de Periodoncia. Quinta Edición. Editorial Médica
Panamericana.1996; 39-47.
-
Korioth T., W., P., Chew C., B., W., Chung
D., H. Effect of implant number on transverse bending moments during simulated
unilateral loading of mandibular fixed-detachable prostheses.
J Oral Implantol 1998; 24(2): 93-96.
-
Meffert R., M. Hygiene and soft tissues
management: The Doctor’s perspective. Chap 20, Babbush, C., A. Dental Implants
The Art and Science. W.B. Saunders Company 2001; 445- 460.
-
Misch E., C. Divisions of available bone. Chap. 7
Contemporary Implant Dentistry, second edition. Carl E. Misch. Editorial Mosby
1999; 89-108.
-
Lekholm U., Zarb G., A. Patient selection and
preparation. Brånemark P., I., Zarb G., A., & Albrektsson T. Tissue-integrated
prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago. Quintessence
First edition 1985; 199-209.
-
Esposito M., Hirsch J-M., Lekholm U., Thomsen P.
Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants.
(1). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998; 106: 527-551.
-
Misch E., C. The Implant Quality Scale: A Clinical
assessment of the Health-Disease Continuum. Chap. 3 Contemporary Implant
Dentistry, second edition. Carl E. Misch. Editorial Mosby 1999; 21-32.
-
Steflik D., E., Koth D., L., Robinson F.,
G., McKinney R., V., et al. Prospective investigation of the single crystal
sapphire endosteal dental implant in humans: Ten-year results.
J Oral Implantol 1995; 21(1): 8-18.
-
Bapoo-Mohamed K. Post-insertion peri-implant
tissue assessment: A longitudinal study. J Oral
Implantol 1996; 22(3-4): 225-231.
-
Manz M., C. Factors associated with radiographic
vertical bone loss around implants placed in a clinical study. Ann Periodontol
2000; 5(1): 137-151.
-
Weber H., P., Crohin C., C., Fiorellini J., P. A
5-year prospective clinical and radiographic study of non-submerged dental
implants. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 144-153.
-
Behneke A., Behneke N., d’Hoedt B., Wagner W. Hard
and soft tissue reactions to ITI screw implants: 3-year longitudinal results
of a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 749-757.
-
Misch E., C. Dental Evaluation: Factors of Stress.
Chap. 9. Contemporary Implant Dentistry, second edition. Carl E. Misch.
Editorial Mosby 1999; 119-134.
-
Holmes D., C., Loftus J., T. Influence of
bone quality on stress distribution for endosseous implants.
J Oral Implantol 1997; 23(3): 104-111.
-
Ko C., C., Kohn D., H., Hollister S., J.
Micromechanics of implant/tissue interfaces. J
Oral Implantol 1992; 18(3): 220-230.
-
Lum L., Osier J.,F. Load transfer from
endosteal implants to supporting bone: An analysis using statics. Part one:
horizontal loading. J Oral Implantol 1992; 18(4):
343-348.
-
Carranza F., A., Sznajder N., G. Compendio de Periodoncia.
Chapter 4. Microbiología e inmunología periodontales. Fifth edition 1996.
Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires- Argentina.
31-38.
-
Wyatt C., Zarb G. Bone level changes proximal to
oral implants supporting fixed partial prostheses. Clin Oral Impl Res 2002;
13: 162-168.
-
Pham A., N., Fiorellini J., P., Paquete D.,
Williams R., C., et al. Longitudinal radiographic study of crestal bone levels
adjacent to non-submerged dental implants. J Oral
Implantol 1994; 20(1): 26-34.
-
Buser D., Weber H., P., Brägger U., Balsiger C.
Tissue integration of one-stage ITI implants: 3 year results of a longitudinal
study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int J Oral Maxillofac
Implants 1991; 6(4): 405-412.
-
Tangerud T., Grønningsæter A., G. Fixed partial
dentures supported by natural teeth and Brånemark system implants: a 3-year
report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17(2): 212-219.
