RELACIÓN ENTRE LOS HERPES VIRUS Y LA PERIODONTITIS

RESUMEN 

La periodontitis es una enfermedad infecciosa caracterizada por un conjunto de alteraciones que afectan los tejidos de soporte de las piezas dentarias.  Su etiología por muchos años ha sido considerada básicamente bacteriana.  Estudios recientes han analizado la presencia de algunos miembros de la familia de los herpesviridae en el periodonto y el posible efecto que podría ocasionar en él.  Este artículo provee una revisión de la evidencia que vincularía a algunos de los herpes virus con el desarrollo de ciertas periodontitis. 

Palabras claves: Herpes virus, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del Herpes Simple, Porphyromonas gingivalis, periodontitis, etiología.

SUMMARY 

Periodontitis is an infectious disease characterized by an assembly of alterations, which affect tooth-supporting apparatus.  For many years, its aetiology has been considered basically bacterial.  Recent studies have analysed the occurrence of the herpes virus in the periodontum and the possible effects that would be able to cause periodontitis. This article provides a review of the evidence that would link the herpes virus to the development of certain types of periodontitis.

Key words: Herpes virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Herpes Simplex virus, Porphyromonas gingivalis, periodontitis, aetiology.

INTRODUCCIÓN 

La periodontitis es una enfermedad infecciosa que afecta en forma progresiva los tejidos de soporte de la pieza dentaria y se caracteriza por la presencia de lesiones gingivales inflamatorias, la formación de bolsas periodontales y la pérdida de hueso alveolar.  Su etiología es multifactorial y su patogenia resulta de la interacción entre un biofilm predominantemente gram negativo anaerobio y el sistema inmune del huésped. 

Durante mucho tiempo se ha considerado que el agente causal de la enfermedad periodontal es básicamente bacteriano.  Sin embargo, estudios recientes sugieren una posible relación entre ciertos virus de la familia del herpes (HV), la periodontitis y sus agentes bacterianos. Este artículo tiene como objetivo presentar una revisión de los últimos estudios presentados sobre este tema.

AGENTES BACTERIANOS 

La microbiota periodontal es una comunidad compleja de microbios.  En la actualidad, se han descubierto alrededor de 500 microorganismos colonizando su flora bacteriana (1).  Sin embargo, hoy en día se conoce que sólo un grupo limitado de bacterias tiene real efecto patológico en la enfermedad periodontal.  Entre los agentes etiológicos con mayores factores de virulencia se presentan Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, fusobacterias, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus y algunas espiroquetas. 

De este grupo, Porphyromonas gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans son dos de las bacterias que han sido objeto de mayores investigaciones debido a su capacidad de colonización e invasión de los tejidos periodontales, a la forma de evadir las defensas del huésped y al daño tisular que producen en el periodonto. 

P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans son considerados microorganismos exógenos que se transmiten por la saliva y pueden causar enfermedades en huéspedes susceptibles cuando exceden los niveles de normalidad.  Penetran los tejidos periodontales a través de ulceraciones en la pared de la bolsa periodontal o por perforación de los espacios intercelulares del epitelio.

P. gingivalis excreta proteasas destructivas tales como colagenazas y tripsinas (2), esta bacteria, junto con algunas especies de Prevotella, constituye el grupo de microorganismos predominantes en la etiología de la Periodontitis del Adulto. 

A. actinomycetemcomitans libera toxinas como leucotoxinas, endotoxinas y citotoxinas (3), frecuentemente está relacionado con periodontitis agresivas en pacientes jóvenes como son la periodontitis prepuberal y en la periodontitis juvenil.  Alrededor de los 21 a 40 años la presencia de esta bacteria relativamente disminuye, mientras que aumenta la cantidad de otros anaerobios gram negativos como P. gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Fusobacterias, Prevotella intermedia y Prevotella nigrescens. 

Sin duda alguna los anaerobios gram negativos constituyen los microorganismos con mayor agresividad en la enfermedad periodontal.

CORRELACIÓN ENTRE ALGUNOS MIEMBROS DE LOS HERPESVIRIDAE Y LA PERIODONTITIS 

Recientemente, algunas investigaciones han asociado la presencia de Citomegalovirus humano (HCMV), el virus de Epstein-Barr (EBV) y el virus del Herpes Simple (HSV) en los tejidos periodontales con la etiopatogenia de la periodontitis. Estos miembros de la familia de los herpes virus (HV) también han sido relacionados con el aumento subgingival de la placa bacteriana y con las bacterias más agresivas para el periodonto. 

Para comprobar la existencia de los HV en el tejido gingival y periodontal, Contreras y col. usaron el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el estudio de muestras gingivales y periodontales de 25 pacientes, 14 de ellos padecían de periodontitis (4).  En las muestras tomadas de los tejidos sanos se detectó pocos casos de HCMV, del tipo 1 del virus de Epstein-Barr (EBV-1) y HSV.  En cambio en las muestras de tejido gingival y periodontal procedente de pacientes con periodontitis se encontró una frecuente presencia de HV, el más común de ellos fue HCMV, que se halló en un 64% en las muestras periodontales y en un 86% en los ejemplares de gingiva, seguido por EBV-1 que se detectó en 43% en las muestras periodontales y en un 79% en las biopsias gingivales. Todos los HV, en especial HSV, EBV-1, el virus del Herpes humano tipo 7 (HHV-7), el virus del Herpes humano tipo 8 (HHV-8), se hallaron con más frecuencia en el tejido gingival que en el periodontal de las lesiones periodontales.  Esto demostraría una reiterada permanencia de HCMV y EBV-1 en las lesiones periodontales y una posible presencia de otros miembros de la familia de los herpesviridae en los tejidos gingivales. 

Debido a la periodicidad con que se puede encontrar HSV en las lesiones periodontales y a causa de la relativa posibilidad de detectar HSV-2 (5) en la cavidad bucal se realizó una investigación con el propósito de examinar la frecuencia de HSV-1 y HSV-2 en el tejido periodontal (6).  Mediante PCR examinaron muestras periodontales procedentes de 26 pacientes con diferentes clases de periodontitis a quienes se les había detectado previamente HSV en el periodonto. Se comprobó la existencia de HSV-1 en las muestras de los 26 pacientes mientras que HSV-2 no fue detectada en ninguna de ellas.  Esto sugeriría que HSV-2 no tiene la capacidad de infectar los tejidos periodontales mientras que confirmaría la capacidad de HSV-1 de contaminar los tejidos periodontales.

Fig. 1. Virus del Herpes Simple visto al microscopio electrónico.

A fin de determinar la presencia subgingival y la relación que puede existir entre HCMV, EBV-1, HSV con la agresividad de la enfermedad periodontal y sus principales agentes bacterianos, Kamma y col. estudiaron un grupo de 16 pacientes con periodontitis de progreso rápido (7).  Estos pacientes asistieron a terapia y controles periodontales por un lapso de 5 a 10 años.  Se obtuvo de cada paciente muestras de placa subgingival de dos sitios considerados estables periodontalmente y de dos lesiones en progreso.  Fue detectada una frecuencia mayor evidente de HV en los sitios con periodontitis en progreso que en los lugares estables.  En los sitios de actividad se hallaron HCMV en un 59,4%, EBV-1 en un 43,8%, HSV en un 34,5% y combinaciones de 2 o 3 de ellos en un 43,8%.  La razón por la cual ciertos HV se presentan, aun en un mismo paciente, con mayor frecuencia en ciertas sitios periodontales que en otros podría deberse a una relación de tropismo entre el tejido periodontal y determinado HV.  Del grupo de bacterias estudiadas, P. gingivalis y D. pneumosintes fueron encontradas con más frecuencia en los lugares de actividad que en los sitios estables.

Para evaluar la dependencia entre los HV, P. gingivalis y la actividad de la enfermedad periodontal, Slots y col. analizaron los resultados de este mismo grupo bajo diferentes métodos estadísticos (8).  Se encontró una alta asociación entre HCMV y HSV.  Fue hallada significativa relación entre EBV-1 y HSV.  No fue encontrada ninguna asociación significante entre HCMV y EBV-1.  Se halló una relación de significancia entre HSV, P. gingivalis y el progreso de la periodontitis.  También se encontró una estrecha relación entre HCMV, P. gingivalis y la severidad de la enfermedad periodontal, esto podría apoyar la hipótesis de que ambos microorganismos son cofactores en el desarrollo de la actividad de la periodontitis. Aunque EBV-1 no presentó relación con P. gingivalis, sí fue significante al ser relacionado con la agresividad de la enfermedad. 

Debido a que se halló una alta frecuencia de D. pneumosintes en las lesiones periodontales activas, Slots y col. realizaron un ensayo similar con el mismo grupo para sondear alguna posible interrelación entre HCMV, EBV-1, HSV o alguna combinación de ellos y D. pneumosintes en el periodonto y algún consecuente signo de progreso de la periodontitis (9). Los resultados mostraron una estrecha relación entre la presencia de HCMV y la profundización de las bolsas periodontales, la pérdida ósea y el progreso de la enfermedad. EBV-1 y HSV fueron asociados con la presencia de sacos periodontales profundos, la pérdida del soporte periodontal y la actividad de la periodontitis. D. pneumosintes estuvo relacionada con el avance en la profundización de las bolsas periodontales y el progreso de la enfermedad periodontal. HCMV mostró un estrecho nexo con D. pneumosintes sobretodo cuando se lo vinculó con la pérdida ósea. No se presentó alguna significante afinidad entre los restantes herpes virus y D. pneumosintes. Esto podría proponer que una íntima relación entre HCMV y D. pneumosintes estimularía el progreso de ciertas periodontitis. 

Además, se observó que los sitios de periodontitis en progreso mostraron frecuentemente una mayor combinación de P. gingivalis y D. pneumosintes si se encontró en ellos HV que cuando no se comprobó la existencia de alguno de los virus.  Estos datos parecerían mostrar que la combinada presencia subgingival de HCMV, EBV-1 y HSV, en ciertos casos de periodontitis agresivas, permitiría el aumento de P. gingivalis y D. pneumosintes o viceversa y que una combinación de los HV con estas bacterias en el periodonto estimularía el desarrollo de algunos tipos de periodontitis (7, 10). 

Genomas de HCMV y EBV-1 han sido hallados en periodontitis severas, en periodontitis localizada juvenil, en periodontitis asociada al síndrome de Papillon Lefèvre, en periodontitis asociada al síndrome de Down y en periodontitis asociada al síndrome HIV. 

Para investigar la relación de HCMV, EBV-1 y HSV con la periodontitis crónica y el vínculo entre estos y los parámetros clínicos, Saygun y col. realizaron un análisis de muestras de placa subgingival de 30 pacientes con periodontitis crónica y 21 pacientes periodontalmente sanos junto con sus respectivos índices de evaluación (11).  Los resultados confirmaron una repetida presencia de HCMV y EBV-1 (Fig. 2) en los ejemplares provenientes de las lesiones periodontales, observándose un fuerte vínculo de ambos virus y el hallazgo de bolsas periodontales profundas y la pérdida de inserción.

Fig 2. Virus de Epstein Barr observado al microscopio

La periodontitis juvenil es una forma de enfermedad periodontal agresiva caracterizada por una rápida pérdida ósea que se presenta en la adolescencia, puede ser localizada si afecta principalmente el tejido periodontal alrededor de los primeros molares y de los incisivos o generalizada cuando afecta también otros sectores. Su principal patógeno es A. actinomycetemcomitans.  Para estudiar si existe algún nexo entre esta forma de enfermedad periodontal y algún miembro de los HV, Ting y col. analizaron muestras de placa subgingival de 11 pacientes con periodontitis juvenil localizada.  De cada paciente se obtuvo 3 muestras de lesiones periodontales en los incisivos y primeros molares y 3 provenientes de gingiva sana o con gingivitis en los caninos (12).  Se encontró una frecuente presencia de HCMV, EBV-1, HSV o de alguna combinación de estos virus en las bolsas periodontales que fue altamente significativo al ser comparado con la baja frecuencia de alguno de los virus nombrados o su combinación en la encía sana o con gingivitis.  También se detectó actividad de HCMV en los especimenes de las bolsas periodontales de 6 de los pacientes observados, esta actividad apareció relacionada con la ausencia radiográfica de la lámina dura.  La prevalencia de A. actinomycetemcomitans fue mayor cuando se presentó HCMV en actividad.  Esto sugería una relación entre la existencia de los HV en el periodonto y la actividad de HCMV con la etiología de la periodontitis juvenil localizada.

HERPES VIRUS RELACIONADO A LA ETIOLOGÍA DE PERIODONTITIS AGRESIVAS 

HV tienen la capacidad de infectar las células que intervienen en la respuesta inflamatoria. HCMV infecta en la etapa aguda a los monocitos periféricos y a los linfocitos, mientras que en la etapa latente se puede encontrar en los monocitos (Fig. 3).  EBV puede ser detectado latentemente en linfocitos B (13).  El virus del Herpes humano tipo 6 (HHV-6) infecta principalmente linfocitos T y en ocasiones a los linfocitos B. HSV puede infectar a los keratinocitos, monocitos y macrófagos.  En la periodontitis el tejido periodontal es altamente infiltrado por células mononucleares, sobretodo por linfocitos T y B, leucocitos polimorfonucleares y macrófagos.

Fig. 3. Esquema computarizado del Citomegalovirus

Para examinar si HCMV, EBV-1, HHV-6 y HSV puede infectar las células inflamatorias del periodonto se realizó un estudio de 23 biopsias, 20 tomadas de lesiones periodontales de adultos y 3 de gingiva clínicamente sana, usando métodos de clasificación celular inmunomagnética y PCR (14).  Se encontró una presencia de HV en el 90% de las biopsias (18 de 20), con mayor frecuencia se detectaron HCMV (65%) y EBV-1 (50%), al contrario, la menor frecuencia fue presentada por HHV-6 (una sola muestra). En el grupo de las periodontitis, 70% de las fracciones celulares revelaron herpes virus. HCMV se halló en los monocitos/macrófagos (55%) y linfocitos T (20%).  EBV-1 se detectó en linfocitos B en un 45%.  HSV fue encontrado en 20% de la muestra de los linfocitos T y en 5% del antígeno usado para monocitos/macrófagos.  HHV-6 no fue encontrado en ninguna fracción celular.  En los polimorfonucleares no fue detectado ningún virus. Las fracciones celulares procedentes de gingiva sana también estuvieron libres de la presencia de virus.  Estos datos muestran que entre las células propias de la respuesta inflamatoria del periodonto pueden ingresar algunos monocitos/macrófagos, linfocitos T y B infectados por diferentes tipos de HV y esto podría inducir a anormalidades en el metabolismo y en la respuesta de defensa de las células infectadas . Por ejemplo, Ongradi y col. compararon la capacidad bactericida de los neutrófilos periodontales (15).  La capacidad de defensa en los pacientes, cuyos linfocitos orales y células epiteliales habían sido infectados por HV fue significantemente mucho más afectada en comparación con los pacientes en los que no se comprobó presencia de HV. 

A causa de la frecuencia de HCMV y EBV-1 en casos de periodontitis agresivas y a su aparente relación con el aumento de P. gingivalis, B. forsythus, P. intermedia, P. nigrescens, A. actinomycetemcomitans entre otros microorganismos gram negativos anaerobios y debido a la capacidad que estos HV poseen de infectar las células inflamatorias que se presentan en la periodontitis ciertos estudios los sugieren como un posible factor en la etiología de la enfermedad periodontal (16, 17).  Slots y Contreras (17) han propuesto un nuevo modelo etiológico para ciertos tipos de periodontitis, este se desarrollaría como resultado de un proceso complejo y multifactorial, producto de las interacciones entre los herpes virus, la flora bacteriana, la respuesta inmune del huésped y una variedad de factores del medio (inmunodepresión, tabaco, etc).  Supuestamente con el desarrollo de la gingivitis, ocasionada por la formación y acumulación de la placa, las células de la respuesta inflamatoria, entre ellos los linfocitos T y B, los monocitos y macrófagos infectados por los HV, se infiltrarían en el tejido gingival. Al producirse alguna reactivación de los HV periodontales la resistencia del tejido periodontal disminuiría, lo que conduciría al aumento la población bacteriana y a la estimulación de la liberación de citoquinas, interluquinas y otros mediadores químicos, que llevaría a la destrucción de los tejidos peridontales.  Muchos factores que pueden producir la reactivación de los HV son también considerados indicadores de riesgo de la enfermedad periodontal, como por ejemplo infecciones HIV, estados de inmunodepresión, estrés, cambios hormonales, tabaco, etc.  Además la reactivación de los HV en el periodonto podría también estar influida por la liberación de las enzimas bacterianas, que ocasionaría un círculo vicioso en el desarrollo de la enfermedad periodontal.

CONCLUSIONES 

En los estudios revisados se puede observar un estrecho vínculo entre los miembros de la familia de los HV y los agentes bacterianos de la periodontitis y sus signos clínicos. 

El virus que mayor influencia parecería presentar es el HCMV, seguido por EBV.  

Debido a la capacidad que parecen mostrar estos virus de infectar las células de defensa del periodonto y a su posible relación con el avance de la periodontitis, la posibilidad de la intervención de los HV en la etiología de enfermedades periodontales agresivas debería ser considerada. 

Por esta razón y a pesar de que las investigaciones en este tema se ven dificultadas por la carencia de animales de estudio, es evidente la necesidad de nuevos estudios que puedan aclarar o confirmar los resultados hasta ahora obtenidos. 

La obtención de nuevas vacunas contra los HV y el logro de una mejor compresión del rol que estos puedan tener en el curso de la enfermedad peridontal podría influir en el tratamiento futuro de la periodontitis.

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