RESUMEN 

El objetivo de este trabajo fue evaluar el comportamiento clínico de un I.V. convencional de alta densidad como material de restauración intermedia en el marco de una Odontología Mínimamente Invasiva. 

Se realizaron 142 restauraciones en una población de niños/as y adolescentes entre 6 y 18 años de edad que presentaban caries amelo-dentinarias sin compromiso pulpar en piezas dentarias permanentes.  Los dientes fueron restaurados con un I.V. diseñado para el TRA (FUJI IX, GC.Corp, Japón).  

En la evaluación clínica se utilizaron los criterios de Ryge modificados al año, a los 2 y 3 años. 

Los resultados a 3 años mostraron un alto porcentaje de retención:  93 %. 

Se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de las restauraciones de clase I y II con respecto a las restauraciones de clase V.  Presentando menor desgaste y mayor conservación de la forma anatómica, integridad marginal, decoloración marginal y sin presentar caries secundaria ninguna de las  restauraciones evaluadas. 

Después de 3 años el TRA con un I.V. convencional de alta densidad constituye un procedimiento válido para los programas comunitarios de prevención e inactivación de caries. 

SUMMARY 

The main goal of this research was to asses, clinically, the effectiveness of an atraumatic restorative treatment for permanent teeth through restorations performed with a conventional high density glass ionomer cement.  Molar and bicuspid decayed teeth with occlusal, proximal-occlusal and bucal cavities, were selected among a teenager population assisted at a specialized dental hospital and through its mobile dental unit.  Caries removal was performed by hand instruments (excavators) and according to atraumatic restorative techniquee guidelines (Frencken and Holmgreen) 142 restorations were evaluated at 12,24 and 36 moths for Anatomical Form, Marginal Integrity, Marginal Staining and Secondary Caries (modified Ryge¨s Clinical Criteria). 

ART may be indicated as an effective measure for caries treatment, within a framework of a Minimally Invasive Dental Program.

INTRODUCCIÓN

El TRA ha sido extensamente adoptado en programas de salud bucal destinados a poblaciones sin acceso a atención odontológica convencional.  A partir de 1980 y durante la última década,  ha sido aplicado exitosamente en áreas de bajos recursos socioeconómicos y especialmente en niños y adolescentes pertenecientes a dichas comunidades.  

En aquellos países que han desarrollado programas de atención odontológica primaria en los que se incluyó el TRA, evaluando este tratamiento en diferentes períodos se demostró una aceptable tasa de sobrevida de piezas dentarias selladas y restauradas, siendo la relación costo-beneficio similar a la de un tratamiento odontológico convencional. 

El material de restauración seleccionado para llevar a cabo este tipo de tratamiento es un cemento de I.V. convencional de alta densidad caracterizado por poseer las  principales propiedades de los ionómero vítreos: adhesión química o específica a la estructura dentaria, sustancial liberación de flúor, biocompatibilidad y buen comportamiento físico y mecánico.  Más aún, comparado con los I.V. tradicionales, estos ionómeros han mejorado algunas propiedades, especialmente su resistencia a la abrasión, tiempo de manipulación y trabajo y tiempo de fraguado. 

Este enfoque de tratamiento ha tenido un gran impacto en la profesión odontológica, ya que tanto odontólogos de práctica privada, Instituciones de Atención Primaria (Hospitales, Centros de Salud, etc.), así como Facultades y/o Escuelas de Odontología, han adoptado el TRA como procedimiento rutinario para la inactivación de caries; para el tratamiento de pacientes con capacidades especiales, para Programas de Atención Comunitaria y para el tratamiento de caries con un enfoque mínimamente invasivo. 

En la Argentina las experiencias con el TRA datan de 1995 habiéndose implementado inicialmente en el tratamiento de piezas dentarias temporarias como material de restauración y como sellador de fosas y fisuras en dientes permanentes jóvenes.  Los resultados a 3 años publicados en RAOA y presentados en Reuniones Científicas del país y del exterior,  confirmaron que este procedimiento es válido para la prevención e inactivación de caries dentro de un Programa Asistencial de Atención Primaria.

El objetivo de este estudio fue evaluar clínicamente la eficacia del TRA en piezas dentarias permanentes mediante restauraciones efectuadas con un cemento de I.V. de alta densidad.  

Los resultados clínicos a 3 años demostraron una elevada retención de las restauraciones y la conservación de sus principales parámetros clínicos por lo que se lo considera una medida efectiva para el tratamiento de caries dentro del marco de un Programa Odontológico Mínimamente Invasivo.

MATERIALES Y MÉTODOS 

Para llevar a cabo esta experiencia se seleccionaron 107 niños/as entre 6 y 18 años de edad que concurren al Hospital Zonal Especializado de Odontología Infantil Dr. ”Adolfo M. Bollini” de la ciudad de La Plata a través de su Área Extramuros, y que presentaban caries amelo-dentinarias sin compromiso pulpar. 

Los tratamientos fueron realizados según los lineamientos del TRA, es decir sin equipamiento odontológico y con instrumental de mano (juegos clínicos, excavadores para remoción de dentina, un cincel para facilitar el acceso al cuerpo de la lesión ó cavidad, un tallador, matrices metálicas y de acetato, cuñas de madera, rollos y torundas de algodón). 

El material utilizado fue el Fuji IX de la casa GC, un cemento de ionómero vítreo convencional de alta densidad especialmente formulado para el TRA.  Su presentación comercial consta de: un polvo de 10g, un líquido de 6g, una cuchara dosificadora, un taco de papel y un barniz para protección de la restauración una vez finalizada la misma.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO 

1.      Diagnóstico correcto de tipo de caries

1.      Acceso a la lesión de caries y remoción de la misma (cincel, cucharitas y excavadores), clivaje y diseño cavitario (hachuela y cincel)

2.      Lavado de la preparación con agua y secado con torundas de algodón. Aislamiento relativo del campo operatorio

3.      Acondicionamiento de la preparación (ácido poliacrílico), lavado y secado

4.      Mezcla del cemento e inserción inmediata en la preparación cavitaria

5.      Remoción de excesos

6.      Protección con barniz

7.      Indicaciones acerca del cuidado e higiene

En preparaciones de clase II fueron usadas matrices y cuñas. 

El número de pacientes, la distribución por sexo se indican en la Tabla I 

Tabla I:  Cantidad de Prestaciones realizadas en función del sexo. 

El número total de restauraciones y la distribución según clases se indican en la Tabla II.

Tabla II: Cantidad  y Porcentaje de restauraciones realizadas en función de la Clasificación de Black.

Todas las restauraciones fueron evaluadas al año, a los 2  y a los 3 años de ser colocadas en boca por operadores diferentes de acuerdo al criterio clínico modificado de Ryge (USPHS), que evalúa forma anatómica, integridad marginal, decoloración del cavo superficial y caries secundaria.  Las restauraciones fueron valoradas como A (Alfa); B(Bravo); C(Charly) y D(Delta).               

 RESULTADOS

Los resultados obtenidos de la evaluación de las restauraciones se resumen en la tabla III .

Tabla III: Controles realizados a 12, 24 y 36 meses sobre 107 prestaciones realizadas según el Criterio Modificado de  Ryge 

Tabla III A :  Evaluación de la Forma Anatómica 

 Tabla III B: Evaluación de la Adaptación Marginal 

Tabla III C: Evaluación de la Decoloración del Cavo Superficial 

Tabla III D: Evaluación de la Presencia de Caries Secundaria 

A pesar de que un pequeño porcentaje de restauraciones mostraron algo de decoloración del cavo superficial y pérdida de la forma anatómica o integridad marginal, debe notarse que no se observaron caries secundarias que indicara el reemplazo de las restauraciones.

No se informaron registros de sensibilidad post-operatoria.

DISCUSIÓN

La caries dental sigue siendo un gran problema para la salud bucal en todo el mundo, particularmente en aquellas poblaciones sin posibilidades de acceso a la atención odontológica ya sea por su situación geográfica, escasez de recursos naturales o tecnológicos ó falta de soporte económico-financiero.

En estos casos debería considerarse la posibilidad de implementar tratamientos odontológicos que intenten prevenir o detener la caries dental.

La literatura brinda un contexto científico sólido para la remoción de caries con instrumental de mano y la remineralización de los tejidos dentarios. King y col. en 1962 lo describió y años después Thylstrup y Fejerkov reafirmaron el concepto clínico de remover solamente estructuras dentarias infectadas durante la preparación cavitaria dejando la dentina con capacidad de remineralización. La ausencia de placa bacteriana y descombro junto con la inserción de algún material que libere flúor y provoque un buen sellado marginal resulta en el control de caries un excelente procedimiento.

Actualmente los cementos de ionómero vítreo debido a las propiedades adhesivas, comportamiento mecánico y liberación de flúor, son los de primera elección para los tratamientos de control de caries como el TRA. Este cemento puede liberar cantidades sustanciales de flúor, puede tomar flúor y recargarse, como ya han demostrado Hatibovich-Kofman y col. Esta propiedad no sólo compete a las piezas dentarias restauradas sino que podría promover la remineralización en áreas próximas en dientes adyacentes.  En 1994, el mismo grupo indicó que las piezas dentarias restauradas con ionómero vítreo mostraban remineralización a las 2 semanas y desde 1992 se ha podido demostrar la reducción bacteriana alrededor de las restauraciones.

A través de varias experiencias clínicas los resultados del TRA son alentadores.

El programa en Tailandia tuvo un 79% de retención exitosa en piezas dentarias primarias y un 93% de retención en piezas dentarias permanentes.

Se notó diferencia entre los resultados obtenidos en las restauraciones de clase I y II con respecto a las de clase V.  En estas últimas el desgaste fue casi despreciable ya que las evaluaciones clínicas mostraron ser de grado A.  Esto significa que a pesar de ser nuevas formulaciones presentan todavía desgaste por oclusal.  Afortunadamente el porcentaje de retención es muy alto y se correlaciona estructuralmente con otros datos de investigación.

El mecanismo de intercambio iónico permite comprender que una capa enriquecida en calcio puede ser conformada por el ionómero vítreo extrayendo calcio del sustrato dentario. Esto justifica algunos hallazgos clínicos comprobados a lo largo de los años con ionómeros vítreos convencionales (Edelberg et al. 2003) y explica los patrones adhesivos, las propiedades de biocompatibilidad y el efecto mineralizador  de los ionómeros vítreos.

Las nuevas formulaciones de ionómeros como el utilizado en el presente estudio, que contiene estroncio en lugar de calcio, convalida los mecanismos de intercambio iónico explicado cuando el calcio se encontró en la capa de difusión (Ngo et al. 2002).  Ese calcio proveniente del sustrato dentario recién mezclado disuelve la estructura dental migrando el calcio hacia el ionómero.

Por otra parte la ausencia de caries en los dientes evaluados puede ser explicada por la liberación de fluoruro del cemento.

Con respecto al desgaste, éste se hace más evidente en el primer año y luego tiende a estabilizarse.

El material usado FUJI IX cumple con los requisitos de los ionómeros vítreos, debido a su composición particular combina una sustancial y elevada liberación de flúor con la mejora de las propiedades mecánicas a través del tratamiento con titanio del polvo.  Mejoran el procedimiento clínico, la fácil manipulación, corto tiempo de fraguado y propiedades mecánicas altamente elevadas.

CONCLUSIONES

Este estudio clínico llevado a cabo en una población de niños y adolescentes de la ciudad de La Plata mediante el TRA ha mostrado excelentes posibilidades preventivo-terapéuticas de un cemento de I.V. convencional de alta densidad como material de restauración intermedia para piezas dentarias permanentes.

Después de 3 años puede concluirse que se trata de un procedimiento válido para la prevención e inactivación de caries en el marco de un programa comunitario de atención primaria con una alta relación costo-beneficio.

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EQUIPO DE TRABAJO QUE PARTICIPÓ EN EL PROGRAMA

V.Gulino ,S.Toledo ,A.Kaneshiro ,H.Blasco ,L. Mandieta ,D.Yeman ,C. Corfiel  N. Gual , V. Maggio , C. Torillo, C. López, D. Silva, M. Silingo, G. Moller,  V. Arburúa,  V. Trebucq,  G.Católica.

AGRADECIMIENTOS

   A G.C. América por la colaboración y asistencia brindada.