Dra. Sylvia Gudiño Fernández

Profesora Asociada, Departamentos de Odontopediatría y Ortodoncia y Odontología Social de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.

sgudino@racsa.co.cr

RESUMEN

Los accidentes traumáticos de los dientes y/o tejidos de soporte pueden ocurrir a cualquier edad;  sin embargo, la prevalencia de traumatismos en niños de un año de edad es muy baja y cuando ocurren, se relacionan principalmente con lesiones por luxación. Las fracturas coronarias o radiculares son extremadamente raras. El presente caso reporta la fractura intra-alveolar ocurrida en un niño de un año y un mes de edad, debida a un accidente traumático, cuando, antes de la erupción dentaria, la pieza 7.4 sufrió fractura complicada de la corona involucrando sus superficies vestibular, oclusal, mesial y lingual; la fractura de la superficie vestibular se extendió hasta el área de la furca y, además, se encontró fractura radicular longitudinal de la raíz mesial. No hubo concordancia entre los resultados diagnósticos del examen clínico y radiográfico y las lesiones de fractura  que fueron evidentes una vez que el molar fue extraído y analizado. La severidad de las lesiones sufridas por el mencionado molar fue mucho mayor que la diagnosticada inicialmente.

 

ABSTRACT

Traumatic injuries to the teeth and/or supportive structures can occur at any age; however,  the prevalence of these traumas in one-year-olds is very low, and when it occurs, it is related  primarily to luxations, and the coronary or root fractures are very rare. This case is about an intralveolar  fracture in a  thirteen-month-old boy due  to a traumatic accident, where the molar 7.4 suffered, before dental eruption, a complicated fracture of the crown, involving the vestibular, occlusal, mesial and lingual surfaces; the vestibular fracture went all the way into the fulcrum; there was also a longitudinal fracture of the mesial root. There was not correlation between the clinical results of the clinical and radiographic examinations with that of the real lesions actually found when the 7.4 was removed.  The severity of the lesions was actually greater than expected according to the initial diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN 

Aunque personas de cualquier edad pueden sufrir traumatismos dentarios, la mayoría de las lesiones traumáticas ocurridas en los dientes o tejidos de soporte de la cavidad oral se producen en niños (1,2,3)  

Al igual que las piezas permanentes, las primarias o temporales también son susceptibles de sufrir traumatismos. Los dientes más frecuentemente afectados  son los incisivos centrales  y los incisivos laterales superiores para ambas denticiones (4, 5, 6). Los traumatismos suelen afectar uno o dos dientes (6, 7). Se ha encontrado que en niños de 5 años de edad la incidencia de lesiones traumáticas es ligeramente más alta en varones que en niñas (8). 

Las causas de los traumatismos dentarios son de naturaleza compleja, y están influenciadas por diferentes factores, entre los que se incluyen la biología humana, el comportamiento y el medio ambiente (9). 

 En cuanto a las edades y causas más frecuentes de traumatismos en la edad preescolar, se ha encontrado que durante el primer año de vida las lesiones traumáticas son muy poco frecuentes, y que cuando ocurren, se relacionan principalmente con caídas del niño(a) desde el coche, cuna o andadera (4).  Otra causa trágica de lesiones bucales en niños pequeños se manifiesta con el niño(a) agredido(a), cuando éste(a) ha sufrido serios maltratos físicos. (10) 

La frecuencia de las lesiones por trauma aumenta cuando el niño(a) empieza a desarrollar sus destrezas motoras tratando de movilizarse por sí mismo, y es aún más alta cuando además de caminar empieza a correr, porque carece de experiencia y coordinación motora en el movimiento (4,6). En estas condiciones los traumatismos se relacionan principalmente con lesiones producidas por caídas durante los juegos propios de la infancia, por choques contra objetos o por el uso de la bicicleta (7) y, más recientemente, por el uso de la  patineta o el scooter.  

Así, el mayor número de lesiones traumáticas en la dentición primaria ocurre, según reportan algunos investigadores, entre los 12 y los 36 meses de edad (6-7) con un pico máximo de edad de ocurrencia de entre los 18 y los 24 meses (7). Respecto de la incidencia anual promedio de los traumatismos en la edad preescolar, otros autores afirman que el pico de incidencia ocurre entre los 24 y los 36 meses de edad (11). 

Contrariamente a lo que podría esperarse, en la dentición primaria las lesiones más prevalentes son las luxaciones y no las fracturas (8). De acuerdo con lo anterior, se ha reportado que en piezas temporales casi el 70 % de todas las lesiones corresponden a concusiones, sub-luxaciones o luxaciones (6). La alta frecuencia con la que ocurren las luxaciones en la dentición temporal puede ser explicada por la plasticidad  intrínseca del hueso alveolar de los niños(as) pequeños, que se diferencia del hueso alveolar  más denso de los niños (as) mayores. En estos últimos se produce la estabilización del diente en el alvéolo dentario. La pieza permanente se vuelve así más susceptible de sufrir fracturas que la temporal (5). En orden descendente, el segundo lugar en este tipo de lesiones es ocupado por las fracturas coronarias, con aproximadamente un 20% de prevalencia, seguido por las exarticulaciones con un 7%. 

Las fracturas radiculares son las menos prevalentes de todas las lesiones ocurridas tanto en la dentición primaria como en la permanente, con tan solo un 1% de todos los casos reportados para ambas denticiones (6).  

Ya a los 5 años de edad las lesiones traumáticas son tan frecuentes, que se calcula que aproximadamente un 33% de los niños de esta edad han sufrido lesiones traumáticas en las piezas primarias (8),  y que un tercio de todos los niños y una cuarta parte de todas las niñas sufrirán un traumatismo antes de dejar la escuela primaria (7). En relación con los lugares más frecuentes donde ocurren los accidentes que producen los traumatismos, tres cuartas partes de las lesiones suceden en la calle y una cuarta parte, dentro de la casa o del centro educativo (7). 

Las fracturas dentales han sido clasificadas de acuerdo con  una variedad de factores, tales como etiología, anatomía, patología o consideraciones terapéuticas (8).  De acuerdo con la clasificación adoptada por la Organización Mundial de la Salud en su “Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology” (12) los daños a los tejidos dentarios duros, a la pulpa y al proceso alveolar se pueden clasificar en la siguientes categorías: 

1. Fractura de corona y raíz.

    Ésta puede ser complicada o no, dependiendo de si existe o no exposición pulpar

2. Fractura de raíz
3. Fractura del proceso alveolar que involucra el alveolo dentario
4. Fractura del proceso alveolar maxilar o mandibular (4)

 

Independientemente de la causa del traumatismo, la severidad  y el tipo de lesión sufrida determinarán el tratamiento indicado (2). 

Los traumatismos en los dientes de los niños (as) presentan problemas singulares de diagnóstico y tratamiento.  El diagnóstico de la extensión de la lesión que se produce después de un golpe, generalmente es difícil y, a menudo, el profesional no llega a una conclusión clara. Esto se debe a que el traumatismo dentario es invariablemente seguido por una hiperemia pulpar, cuya extensión no siempre puede ser determinada por los métodos diagnósticos tradicionales. La congestión y alteración del flujo sanguíneo pulpar puede ser suficiente para iniciar alteraciones degenerativas irreversibles, que producirán  posteriormente necrosis pulpar.  Además, los vasos apicales pueden haber sido seccionados o dañados e interferir en el proceso normal de recuperación (13).  El odontólogo debe descartar toda posibilidad de una pulpa degenerativa o una reacción adversa de los tejidos de sostén como resultado de un traumatismo previo (13). 

 Las decisiones diagnósticas y de tratamiento pueden complicarse por el hecho de que, por lo general, los niños(as) menores de tres años que han sufrido traumatismos dentales, se presentan al consultorio dental para ser tratados  sólo después de varias horas o días de ocurrido el accidente, especialmente si han sufrido lesiones en otras partes del cuerpo (4). 

Debido a la proximidad del germen dentario de la pieza permanente, el tratamiento del diente traumatizado temporal, deberá realizarse a la mayor brevedad posible (14). El efecto del traumatismo sobre el diente temporal en relación con el permanente, dependerá del estado de desarrollo de la pieza permanente, del origen y la extensión de la lesión en la pieza primaria y de la duración aproximada que se espera que la pieza primaria traumatizada tenga en boca (5). 

Las lesiones ocurridas en los molares posteriores incluyen fracturas cuspídeas, fracturas coronarias y luxaciones laterales. Estas fracturas afectan con frecuencia sólo la corona clínica y, usualmente, la colocación de una corona completa  es el tratamiento indicado; en el caso de las temporales el tratamiento indicado sería la colocación de una corona de acero cromado. Las fracturas coronarias pueden extenderse o no al área radicular. 

 En este caso, si está indicado, en los molares permanentes se puede realizar la terapia pulpar para  intentar preservar  parte o la totalidad del molar (1). 

Las fracturas complicadas corona-raíz presentan serios problemas para su resolución debido a la naturaleza compleja del trauma. La mayoría de estas fracturas ocurren por un impacto horizontal (15). La línea de la fractura usualmente es única, pero se pueden producir fracturas múltiples generadas desde el fondo de la primera fractura (15). Una fractura de este tipo, si permanece por un tiempo prolongado sin tratamiento, trae como consecuencia cambios inflamatorios en la pulpa y en el ligamento periodontal, y dolor cuando los segmentos fragmentados de la pieza se movilicen con la masticación (15).  

El odontólogo cuyo consejo se busca después de un traumatismo, está en la obligación de tratar al paciente con todos los medios a su alcance, o de referirlo inmediatamente a un especialista (13).

 

REPORTE DEL CASO 

Se presenta a la consulta privada de una clínica especializada en Odontopediatría  en San José de Costa Rica un niño de 1 año y 8 meses de edad, referido por un odontólogo general de la provincia de Guanacaste, lugar donde el paciente reside. 

La madre que lo acompaña refiere como queja principal:

“ Muela de abajo dañada, está con dolor”

 

ANTECENDENTES MÉDICOS: 

El paciente ha sido un niño sano, a excepción de episodios esporádicos de enfermedades respiratorias relacionadas principalmente con bronquitis y principios de asma.  

En la historia médica destaca el hecho de que cuando el niño estaba aprendiendo a caminar y  contaba con 1 año y un mes de edad y se encontraba en su casa de habitación en compañía de su madre, tropezó y se dio con el filo de una puerta de madera. Se golpeó el lado izquierdo de la cara y de la cabeza. Como consecuencia de dicho golpe, el niño perdió el conocimiento y fue trasladado al hospital más cercano para su valoración clínica. Allí estuvo en observación y fue dado de alta 24 horas después.   

 

EXAMEN CLÍNICO: 

El examen clínico se llevo a cabo después de haber limpiado los dientes del niño con un rodillo de algodón humedecido en agua. 

El paciente presenta 16 piezas dentales erupcionadas en su cavidad oral: 8 incisivos, 4 caninos y 4 primeras molares temporales superiores e inferiores. La relación molar es normal, no se observan patologías en los tejidos blandos. Al examen de los tejidos duros se encuentra que tanto los incisivos superiores como los inferiores están sanos; hay lesiones cariosas incipientes en 6.4 y 8.4;  y  la 5.4 esta sana. Al examinar la pieza 7.4, se encuentra el siguiente aspecto clínico:

 

Se observa la imagen de fractura coronaria vertical longitudinal, justo en la mitad de la corona clínica.  Por debajo de la imagen de la fractura, en la zona de la furca interradicular es posible apreciar una lesión de tipo inflamatorio, con zona de moderado tamaño y radiolucente, imagen compatible con diagnóstico de: absceso interradicular.  En distal, apical del ápice, se observa una pequeña zona de radiolucencia, de límites difusos, imagen compatible con un absceso periapical.  Llama la atención la zona de radiolucencia de forma redondeada de 2 mm de diámetro, zona de límites muy definidos, no corticalizados, con imagen de ligera calcificación en su interior, ubicada en la zona de furca interradicular.  Esta imagen es compatible radiológicamente con: germen dentario de la pieza 3.4 o quiste de origen odontogénico.

 

- Pieza 7.5

Próxima a erupcionar, espacio pericoronario moderadamente ensanchado.

 

ANTECEDENTES DE HISTORIA DENTAL 

Para proceder a elaborar el plan de tratamiento, la madre fue interrogada  acerca de algunos aspectos básicos de la historia dental pasada: 

Con respecto a los hábitos actuales de alimentación, el paciente utiliza el biberón en la actualidad, principalmente en horario nocturno: antes de dormirse y de madrugada. Siempre que utiliza el biberón, se agrega una cucharada de azúcar al líquido que éste contenga, que por lo general es leche.

En cuanto a los hábitos de higiene oral, los dientes del niño sólo son cepillados ocasionalmente, y casi nunca antes de irse a dormir.  

Al momento del accidente  traumático, los únicos dientes presentes en  la cavidad oral eran los 8 incisivos centrales y laterales superiores e inferiores. La erupción de los molares inferiores se inició dos meses después del accidente, cuando el niño contaba con 1 año y 3 meses de edad. 

La madre refiere  que  desde que se inició la erupción del 7.4 el niño presentaba molestias y “picazón” en la zona inferior izquierda, dolor al masticar con el lado izquierdo de la boca y que el referido molar, desde que inició su proceso de erupción, parecía tener un aspecto diferente a los demás molares que erupcionaban al mismo tiempo. En vista de las molestias, el paciente fue llevado a un consultorio particular en la provincia donde reside. El odontólogo optó, después de examinar al paciente clínicamente, por referirlo con el odontopediatra para  el tratamiento requerido con un diagnóstico inicial de: caries dental.

 

DIAGNÓSTICO: 

Basados en los hallazgos clínicos y radiográficos y en los antecedentes médicos y dentales, se diagnostica la pieza 7.4 con: fractura coronaria complicada de corona, localizada en la superficie oclusal, con líneas de fractura que se extienden hacia las superficies mesial, lingual y vestibular de la corona clínica del primer molar primario inferior izquierdo.

 

TRATAMIENTO: 

Con el propósito de aliviar al paciente y preservar la integridad del germen dentario del premolar succedáneo, se realiza la exodoncia de la pieza 7.4, utilizando para este fin anestesia local y técnica anestésica mandibular.
 

RESULTADOS: 

Una vez que el primer molar primario inferior izquierdo fue extraído teniendo sumo cuidado de no ejercer presión excesiva, se realizó el estudio de la anatomía de las fracturas  sufridas por cada superficie coronaria y radicular, con el objetivo de cuantificar el impacto del traumatismo sufrido antes de la erupción dentaria y comparar la  validez del diagnóstico clínico y radiográfico con las lesiones reales sufridas por el 7.4:

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO 

• Con el fin de evitar el desarrollo de  lesiones cariosas futuras y lograr el adecuado  mantenimiento de la salud oral, se instruyó a los padres sobre la necesidad de implementar una cuidadosa remoción del biofilme dental realizada por los mismos padres en los dientes de su hijo  con una frecuencia mínima de dos veces al día.
• Se instruyó a la madre para proceder a la eliminación, en primera instancia, del uso del biberón nocturno tanto para dormir como de madrugada, para posteriormente recomendar la eliminación total del uso del biberón.
• Se informó a los padres sobre la necesidad de cepillar los dientes del paciente después de que éste ingiera medicamentos por vía oral por bronquitis o asma, aún en horario de madrugada.
• Se dio consejo sobre la necesidad de eliminar o al menos limitar al máximo el agregado de azúcar a la leche y / o bebidas consumidas por el paciente.
• Se realizaron los tratamientos operatorios y preventivos indicados en  los molares 5.4, 6.4 y 8.4.
• Debido a la complejidad de las lesiones sufridas y a la amplia zona de rarefacción periapical diagnosticada radiográficamente, se optó por realizar la exodoncia de la pieza 7.4, por la imposibilidad de rehabilitarla, y con el objetivo primordial de evitar infringir daño al germen del permanente succedáneo. Se procederá a la colocación del mantenedor de espacio de banda y gasa cuando el segundo molar temporal inferior izquierdo esté presente en la cavidad oral.

 

CONCLUSIONES 

·        El politraumatismo que exhibe este primer molar temporal es muy poco frecuente, tomando en cuenta la bajísima prevalencia reportada por las fracturas radiculares (menos del 1% de todos los traumatismos ocurridos), y que el presente caso exhibe, además, la combinación de:

o    Fractura complicada de corona ocurrida intra-alveolarmente, que afecta las superficies coronarias vestibular, oclusal, mesial y lingual.

o    Fractura radicular de la raíz mesial ocurrida intra-alveolarmente afectando las superficies radiculares mesial y lingual.

o    Fractura de la superficie vestibular que se extiende hasta el área de la furca.

Todos estos hallazgos tornan el presente caso como extremadamente inusual.

·     La radiografía periapical es una ayuda diagnóstica que presenta grandes limitaciones en el caso de dientes traumatizados. En el presente caso clínico sólo fue posible observar una línea de fractura coronaria en la radiografía periapical.  La radiografía panorámica, muy útil en el diagnóstico radiográfico de las lesiones traumáticas, estaba contraindicada en este caso por la edad del paciente, y por lo tanto, no pudo ser utilizada.

·     Las lesiones de fractura permanecieron sin ser diagnosticas intra-alveolarmente por espacio de dos meses antes de la erupción dentaria y por un período total de siete meses desde el momento en que se produjo el accidente hasta su diagnóstico.

·     El diagnóstico de las lesiones  fue confuso  y tardío tanto para los padres como para el pediatra y el odontólogo general.

·      Debido a las lesiones de fractura coronaria y a las molestias concomitantes con el uso funcional de este molar en el proceso de masticación, se favoreció la acumulación de placa dentobacteriana y la aparición de lesiones cariosas en la superficie oclusal del mismo molar traumatizado.

·     Esta condición se vio agravada por el uso del biberón, agregado de azúcares y ausencia de sistematización en los hábitos de higiene oral.

·     Existe una gran discrepancia entre los resultados diagnósticos arrojados por el examen clínico y radiográfico y la realidad de las lesiones sufridas por el 7.4. La severidad de las lesiones ocurridas en la realidad fue mucho mayor que la esperada.

·     La experiencia clínica desarrollada por el profesional en la toma de decisiones clínicas continúa siendo una herramienta diagnóstica de gran utilidad.

 

Recomendaciones

 

• No es fácil prevenir accidentes en niños preescolares; sin embargo, el odontólogo debería visitar en su comunidad jardines maternales, lugares públicos de juegos, etc., para determinar sitios de potencial riesgo e instruir a los maestros o cuidadores de los niños sobre primeros auxilios en casos de traumatismo dental. 
• Si consideramos que se calcula que ¾ partes de las lesiones traumáticas suceden en la calle, el público en general, pero sobre todo los padres de familia deberían ser educados e informados acerca de cómo proceder en casos de que su hijo(a) sufra un traumatismo en los dientes o tejidos de soporte.
• Como por lo general el primer profesional en examinar al niño(a) traumatizado(a) es el médico o pediatra, se recomienda instruir a estos profesionales sobre la necesidad de examinar clínicamente los dientes y tejidos de soporte, para que, en el caso indicado, el paciente sea referido a la mayor brevedad posible con el profesional en odontología para el tratamiento correspondiente.
• Para niños de mayor edad, existen dos enfoques preventivos básicos en la prevención de los traumatismos dentales en la dentición permanente:
  • Corrección ortodóntica de perfiles propensos a traumatismos
  • Utilización de protectores bucales para aquellos pacientes que practican deportes violentos.

 

Bibliografía 

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3.- http//www.aae.org/traumsum.html, 2001

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6.- Koch Goran; Modeèr Thomas; Poulsen Sven; Rasmussen Per.  Pedodontics. A clinical Approach. Munksgaard Publishers, Copenhagen, Denmark:14, 10, 18, 20, 1991.

7.- Magnusson Bengt O, Göran Kock, Poulsen Sven.  Odontopediatría: Enfoque sistemático. Ed. Salvat, Barcelona, España: 5, 12, 13, 15, 22, 23, 1987.

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11- Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores, MT.  Traumatic dental injuries: A manual, Ed. Munksgaard, 1^st Ed, Copenhagen, Denmark: 4, 8, 9 ,11, 16,26,30, 1999.

 12.- Aplication of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. IDC-DA 3er ed., Geneva: WHO, 1995.

13.- McDonald, Ralph E.  Odontología para el niño y el adolescente.  Ed. Mundi, 2da edición, Buenos Aires, Argentina: 28, 29, 36, 1975.

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15.- Andreasen JO, Andreasen FM.  Essentials of Traumatic Injuries to the teeth. Ed. Munksgaard Publishers, Copenhagen, Denmark : 49-52, 1990.