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Estabilización inmediata de guía
anterior con fibra de polietileno en paciente periodontal
Dr. Mario Romero Félix
Diplomado en Odontología General ACDRC, Lake Worth
Florida
Diplomado en Oclusión, Dawson Center for Advanced Dental
Education, St. Petersburg Florida
Profesor Principal de Oclusión, INCAFOE-G
Presidente AORYBG
mromero@buenaliento.com
www.buenaliento.com
Resumen:
Si todos nuestros tratamientos parten de la premisa de que la
estabilidad oclusal es el factor individual más importante en
cuanto al equilibrio del sistema estomatognático se refiere, es
menester lograr, dentro de esta estabilidad, una guía anterior
adecuada (que logre desoclusión de todos los dientes posteriores
en los movimientos excéntricos).
Muchos pacientes con problemas periodontales presentan trauma
oclusal (interferencias) como consecuencia de la migración e
hipermovilidad dentaria. Es de suma importancia que el
odontólogo tratante (el periodoncista) entienda que en casos de
problemas periodontales generalizados, un componente destructivo
que no reacciona a las terapias convencionales, casi invisible,
es el oclusal (a un periodoncista experimentado no se le pasa
por alto).
Es el objetivo primordial de este artículo presentar el
tratamiento multidisciplinario de una paciente con estas
características.
Summary:
If all our treatments start from the premisse that oclusal
stability is the single most important factor concerning the
equilibrium of the stomathognatic system, our main objective is
to achieve, in that stability, an accurate anterior guidance (that
will desoclude all posterior teeth in any excentric movement of
the mandible).
Many patients with periodontal problems suffer from occlusal
trauma (interferences) as a consequence of dental migration and
hipermobility. It is extremely important that the chief dentist
(periodontist) understands that in many generalized periodontal
cases, a destructive component that does not response to
conventional therapy, almost invisible, is the oclusal trauma (a
well trained periodontist will notice the problem).
It is the main objective of this article to present a
multidisciplinary approach to a patient with these
characteristics.
Introducción:
La enfermedad periodontal es capaz de producir la pérdida no
sólo de estructura ósea periradicular, sino también del órgano
dentario. Esta realidad clínica es conocida y ha sido observada
directamente por millones de odontólogos en el mundo entero,
pero lo que muchas veces se nos escapa es el componente
traumático oclusal que, en la mayoría de los casos, ocurre como
un efecto secundario a la enfermedad.
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Foto 1:
Los puntos verdes indican las zonas de contactos
fisiológicos en céntrica. |
Pero también es importante
considerar el componente horizontal de la oclusión, o
sea los movimientos laterales de la mandíbula. El
sistema estomatognático se protege de estas fuerzas con
la guía anterior (1) (caninos e insicivos) (foto 2).
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Foto 2:
Los puntos rojos en la foto de la
izquierda marcan las interferencias en lateralidad izquierda, en la foto de la derecha
las interferencias fueron eliminadas. |
Requerimientos para una
buena terapia oclusal:
Para que el sistema estomatognático funcione
adecuadamente tienen que darse ciertos aspectos como
son:
1. Cóndilos confortables (1): que coincidan relación
céntrica con la máxima intercuspidación de las piezas
dentarias (esto se lo puede lograr con un ajuste oclusal).
2. Guía anterior en armonía con el sobre de función (1):
una guía anterior no solamente con armonía estética
sino, y más importante, en armonía funcional, esto es,
que la relación de los bordes incisales de los insicivos
inferiores con las caras palatinas de los insicivos
superiores permitan una adecuada desoclusión posterior.
(ver grafico 1)
3. Armonía en el plano oclusal (1), esto es, que sea lo
suficientemente “plano” para que la guía anterior
produzca la desoclusión de todos los dientes posteriores
en el momento que los cóndilos dejen su posición de
relación céntrica.
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Grafico 1: Podemos observar en cada
gráfico que la amplitud del sobre de función
depende de la inclinación de los incisivos
determinada por la zona neutra. |
Cómo diagnosticar el
trauma oclusal en pacientes periodontalmente
comprometidos?
Los pacientes con problemas periodontales siempre se ven
afectados por un enemigo casi invisible que contribuye,
en gran medida, a la pérdida de hueso asociada a la
enfermedad.
Hablo de la invisibilidad del enemigo porque sólo un
clínico experimentado y con un entendimiento claro de
conceptos fisiológicos de la oclusión puede diagnosticar
y referir el tratamiento del trauma oclusal al
especialista o, si sus conocimientos son muy amplios,
tratarlo directamente.
Los pacientes llegan a la consulta generalmente por
sangrado de las encías, al examen visual se observan
cambios inflamatorios a nivel gingival e incluso la
presencia de cálculo supra y subgingival, aspectos
fácilmente detectables para el clínico entrenado (foto
3). Lo que a veces no es tan obvio es el factor causal
de los desgastes excesivos que observamos en bordes
incisales y/o caras oclusales (foto 4) y que contribuyen
al deterioro de los tejidos de soporte periodontal: “la
interferencia oclusal” (foto 5,6 y 7).
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Foto 3:
Gingivitis y cálculo supragingival. |
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Foto 4:
Desgastes excesivos de bordes incisales,
nótese lo plano de la guía anterior |
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Foto 5:
Interferencia oclusal |
Foto 6 y 7:
Posición de relación céntrica de los
cóndilos y la máxima intercuspidación, nótese el
deslizamiento anterior de la mandíbula, el que
origina el desgaste. |
El tratamiento:
En el artículo “Ajuste oclusal por desgaste selectivo.
Una alternativa conservadora para la disfunción
temporomandibular”, publicado en el Vol. 2 No. 4 de esta
misma revista, describimos con detalle la secuencia
clínica del tratamiento del trauma oclusal. En este
artículo queremos enfocarnos exclusivamente al último
paso del ajuste oclusal, la armonización de la guía
anterior.
La paciente que presentamos a continuación fue
diagnosticada con Periodontitis Crónica
(Moderada-Avanzada) Generalizada con presencia de
Movilidad Grado 2 (movilidad patológica amplia en
sentido vestíbulo lingual sin intrusión) y bolsas
periodontales en promedio de 7-8 mm. En el sextante
ánterosuperior las piezas que presentaban mayor
movilidad eran la No. 21 y 22.
Algo que notó el Periodoncista tratante en la primera
cita fue la presencia de dolor articular, acompañada de
lesiones abfractivas en zona de premolares y molares lo
que motivó la interconsulta.
Cuando nosotros revisamos a la paciente lo primero que
notamos (a través de la palpación) fue la contracción
sostenida del haz inferior del pterigoideo externo del
lado izquierdo, a lo que la paciente respondía con
dolor. No pudimos lograr relajación muscular en la
primera cita, razón por la cual fabricamos una guía
acrílica anterior (foto 8) (que produce desoclusión
posterior y relajación muscular) acompañada de una
farmacoterapia a base de relajantes musculares por 3
días.
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Foto 8:
Guía acrílica anterior |
En la segunda cita (a los 3
días) la paciente llegó con los músculos relajados y
asintomática, entonces procedimos a verificar la posición de
relación céntrica de los cóndilos para identificar el
contacto prematuro y proceder con el ajuste oclusal. Durante
el ajuste el único paso que no pudimos concluir fue la
armonización de la guía anterior debido a la hipermovilidad
y consiguiente hipersensibilidad de las piezas No. 21 y 22.
Después de realizado el control del ajuste oclusal (a los 7
días) y comprobar que se habían eliminado todos los síntomas
se le indicó al periodoncista que prosiga con su plan de
tratamiento.
El tratamiento periodontal incluyó cirugía con injertos
óseos en las bolsas más profundas. A continuación
presentamos las fotos de control a los 90 días de concluida
la terapia oclusal y periodontal.(foto 9 y 10).
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 Foto
9:
Control a los 90 días post ajuste oclusal y
cirugía periodontal
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Foto 10:
Vista lateral derecha e izquierda |
En la consulta de control la
paciente refirió sentirse mucho más cómoda pero con
hipersensibilidad dentaria a los cambios térmicos,
secuela típica del tratamiento periodontal. Se indicó
tratamiento de conductos en las piezas No. 11 y 21.
Ya listos para la armonización de la guía anterior
procedimos a sellar los tratamientos de conductos de las
piezas No. 11 y 21 con Vitremer Restaurador 3M ESPE
(foto 11); luego se preparó un canal por palatino de
todas las piezas anteriores con una fresa troncocónica
de punta redonda (foto 12), en este canal se alojó la
fibra de polietileno Connect Sybron KERR embebida en
Single Bond 3M ESPE y fijada con Filtek Flow 3M ESPE
(foto 13).
Lograda la fijación inicial se procedió a restaurar los
contactos entre las piezas No. 21,22 y 23 con resina
Filtek Z350 3M ESPE color A3 y Filtek Supreme A3E, la
cara bucal del No. 21 y 22 con los mismos colores pero
caracterizados a nivel gingival con Tetric Color Ivoclar
Vivadent ocre y cierre de troneras (foto 14 y 15).
Al final se logró una fijación inmediata de la guía
anterior con armonización funcional y estética de la
misma, lo que permite desoclusión de todos los dientes
posteriores en el momento que los cóndilos dejan su
posición de relación céntrica.
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Foto 11:
Cámaras pulpares lista para ser
selladas. |
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Foto 12:
Canal palatino preparado para alojar fibra de |
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Foto 13:
Fibra adherida con Single Bond y Filtek
Flow. |
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Foto 14:
Carillas de resina y cierre de diastemas. |
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Foto 15:
Armonización funcional y estética de la guía
anterior. |
Conclusiones:
Muchos de los pacientes que llegan a nuestras prácticas
privadas presentan signos característicos de
inestabilidad del sistema masticatorio. Como odontólogos
debemos entender que restaurar a nuestros pacientes sin
eliminar dichos signos aumenta considerablemente las
posibilidades de fracaso. Todos los pacientes con
enfermedad periodontal deben ser considerados de alto
riesgo para desarrollar problemas oclusales.
Recomendaciones:
Consideramos que todos los profesionales odontólogos
deben de capacitarse en el área de oclusión y así poder
ofrecer tratamientos restaurativos más predecibles.
Bibliografía:
1. PE. Dawson. Occlusal Equilibration. Evaluation,
diagnosis and treatment of occlusal problems. Second
Edition. Mosby 1989
2. MF. Romero. Ajuste oclusal por desgaste selectivo.
Una alternativa conservadora para la disfunción
temporomandibular. Formula Odontológica, organo oficial
de AORYBG. No. ; 2005
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