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Retratamiento y diagnóstico de fractura vertical: Un dilema
Dra. Jenny
Guerrero Ferreccio
Especialista en Endodoncia Universidad Autónoma de
Guadalajara, México
Profesora Principal Postgrado de Endodoncia Universidad Estatal
de Guayaquil
Profesora Principal Cursos de Perfeccionamiento de Endodoncia
I.N.CA.F.O.E.- GUAYAS,
Práctica Exclusiva en Endodoncia
endofile@hotmail.com
RESUMEN
El Retratamiento de Conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica
para solucionar un fracaso endodóntico. Durante la selección del caso para
Retratamiento es importante realizar un correcto diagnóstico para evitar un
procedimiento erróneo que nos lleve al fracaso. El diagnóstico de una Fractura
Vertical tiene sus complicaciones y no está necesariamente asociada a pérdida de
hueso, a ensanchamiento del ligamento periodontal, a una bolsa periodontal o a
la presencia de una fístula. Es importante que el clínico sea capaz de analizar
el caso y utilizar su intuición para poder emitir un diagnóstico presuntivo de
Fractura Vertical.
Abstract
Retreatment must always be the first option of therapy for failed root canal
procedures. During the selection of the case for Retreatment is important to do
a correct diagnosis to avoid an erroneous procedure that takes us to the
failure. The diagnosis of a Vertical Fracture has its complications and it is
not necessarily associated to bone loss, to expansion of the periodontal
ligament, to a periodontal pocket or the presence of a sinus tract. It is
important for the clinician to be able to analyze the case and to use his
intuition to give a presumptive diagnosis of Vertical Fracture.
Introducción
En los últimos años es muy frecuente en la consulta del profesional dedicado
a Endodoncia la remisión de pacientes para realizar Retratamientos. Este tipo de
procedimiento requiere un exhaustivo análisis diagnóstico y de selección del
caso para determinar exactamente la causa del fracaso, debido a que en muchas
ocasiones el problema o la sintomatología presente no es originada por una
contaminación bacteriana dentro del conducto radicular.
El indicativo o criterio más utilizado para determinar un fracaso endodóntico y
por ende la necesidad de una nueva intervención es la presencia o persistencia
de una sombra radiolúcida a nivel periapical (1). Gutmann (2) indica que si
durante la valoración clínica se observa sintomatología como fístula, dolor o
hinchazón, puede ser una guía para indicar un fracaso endodóntico.
Lamentablemente, el diente tratado endodónticamente que el clínico ha
considerado como un fracaso por contaminación bacteriana y por presentar este
tipo de sintomatología puede tener una complicación adversa difícil de
diagnosticar que es la Fractura Radicular Vertical. Es posible que la Fractura
Vertical se haya iniciado: antes del tratamiento de conductos, durante el
procedimiento de obturación o posteriormente, debido a factores de estrés por
fuerzas masticatorias, sumado a una restauración deficiente.
Por lo general, la presencia de una Fractura Vertical en un diente tratado
endodónticamente es un fenómeno de frustración tanto para el profesional como
para el paciente por muchas razones, entre ellas, principalmente por que es
difícil de diagnosticar tanto clínica como radiográficamente. Frecuentemente es
diagnosticada tiempo después y posterior al procedimiento protésico, además de
que pueden estar envueltos muchos factores etiológicos que podrían dificultar el
diagnóstico.
Se menciona que la Fractura Vertical tiene múltiples factores etiológicos, los
cuales se pueden dividir en dos:
1) factores predisponentes y
2) factores iatrogénicos (8).
Dentro de los factores predisponentes se considera la pérdida de estructura
dentinal como resultado de la caries o de un trauma, lo cual incrementa la
posibilidad de fisuras en el cuerpo de la dentina que pueden llevar a una
fractura. Sedley y col (10) mencionan a la pérdida de humedad en el diente
tratado endodónticamente, las fisuras preexistentes en una pieza que ha perdido
estructura dentaria por caries o por trauma y la pérdida ósea como otros
factores predisponentes (9). En cuanto a los factores iatrogénicos se encuentran:
el mismo procedimiento endodóntico, en caso de excesivas preparaciones a nivel
de la zona de peligro de piezas con bi o trifurcación, excesiva preparación del
conducto al momento de eliminar dentina contaminada, excesiva fuerza durante la
condensación lateral o vertical y la confección y uso de postes
intrarradiculares en donde se realice una sobrepreparación de las paredes del
conducto (postes cónicos) o se utilicen anclajes radiculares que impliquen
cargas adicionales (postes roscados) o que tengan mecanismos antirotacionales,
sumado a restauraciones deficientes.
Signos, Síntomas y Características Radiográficas
Un diagnóstico definitivo de Fractura Vertical en un diente tratado
endodónticamente es un desafío. Muchas veces los signos y síntomas, así como
también los aspectos radiográficos de la patología, pueden ser similares a un
diente que no presente ningún tipo de problema, a un tratamiento que no haya
tenido un proceso de reparación o a una patología de tipo periodontal, lo que
dificulta aún más el diagnóstico.
Los signos y síntomas asociados a las Fracturas Verticales han sido
frecuentemente motivo de análisis retrospectivos. Autores como Meister et al
(3), Tamse et al (4), Testori et al (5), mencionan la presencia de defectos
óseos, dolor leve o moderado, molestia a la presión durante la masticación,
presencia de fístula o algún tipo de absceso periodontal.
Clínicamente, la presencia de una fístula, de acuerdo a lo mencionado en estos
reportes, puede estar presente en un 13 a 42% (6-7) de los casos de fracturas
verticales. Por lo general, la fístula está localizada a nivel del margen
gingival y no a nivel apical; además, se indica que si se observan dos fístulas,
localizadas laterales a la raíz o localizadas en los aspectos bucal y lingual,
podría ser una característica importante para el diagnóstico definitivo de
Fractura Vertical. Es importante en estos casos realizar un sondeo periodontal
de la pieza sospechosa, en donde se encontrará una bolsa profunda relacionada a
la línea de fractura de la raíz y no en ninguna otra parte del margen gingival.
Estas características (defecto óseo y profundidad importante al sondeo) podrían
llevar al profesional inexperto a pensar en la posibilidad de enfermedad
periodontal; siendo el criterio diferencial que no estén más aspectos o caras
afectadas y/o que no haya más piezas con pérdida ósea. Clínicamente, para poder
dar un diagnóstico definitivo de Fractura Vertical la realización de una cirugía
exploratoria podría ser una buena opción, mediante un colgajo de espesor total
que permita obtener una observación directa de la raíz.
Radiográficamente, sería posible dar un diagnóstico definitivo de Fractura
Vertical únicamente en dos casos:
1) que se observe directamente una línea de fractura semejante a un cabello en
una toma ortoradial y/o
2) la observación en la radiografía de separación de fragmentos, acompañada de
una gran pérdida ósea alrededor de la raíz (apariencia de “halo” radiográfico).
Lamentablemente, en muchos de los casos no se observa ningún cambio radiográfico
o lesión en el hueso. Esta lesión ósea puede ser visible radiográficamente
dependiendo del tiempo y de la localización de la fractura en la raíz. Lo que sí
es mandatario, es la realización de tomas adicionales distorsionadas para
obtener una mejor visualización del área (mesioradial y distoradial). Es posible
que los nuevos sistemas que actualmente se están utilizando en Endodoncia, tales
como la Tomografía Axial Computarizada convencional, puedan ayudar a visualizar
Fracturas Verticales, pero no fisuras.
Tratamiento Clínico de Fractura Vertical
Lamentablemente, la presencia de una Fractura Vertical en un diente tratado
endodónticamente no indica más que un solo tratamiento: La Extracción. Existen
pocos reportes publicados en los que se mencionan algún tipo de intento para
mantener una pieza con Fractura Vertical, para lo que se menciona el uso de
Láser, adhesión del fragmento fracturado con cemento resinoso, pero con
resultados inefectivos (8).
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El uso del
microscopio en Retratamiento puede ser una ayuda invaluable en la
detección de fisuras o fracturas (8). |
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Fig. #1:
Fractura Vertical: Caso remitido para Retratamiento. Clínicamente
presentaba fístula asintomática mesial, a nivel de tercio medio de
raíz de Pieza # 21 y presencia de restauración defectuosa. Se
sospecha de una posible Fractura Vertical a) Rx Ortoradial donde se
aprecia únicamente defecto óseo vertical, halo radiográfico mesial
que llega hasta el ápice y se observa la desadaptación de la
restauración y la presencia de anclaje radicular cónico. b) Toma
radiográfica distalizada en la que se observa separación del
fragmento. |
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Fig. #2: Caso remitido para
Retratamiento en el que se observa radiográficamente (debido a
ausencia de material de obturación) una línea de Fractura Vertical
en una toma ortoradial. |
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Fig. #3: Caso remitido para
Retratamiento en el que se aprecia una pequeña línea de Fisura,
relacionada a un poste cónico corto y restauración desadaptada. Toma
ortoradial. |
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Fig. # 4: Aspecto clínico
durante diagnóstico de Fractura Vertical. Podemos observar como la
sonda periodontal en el punto de la fractura penetra toda su
longitud. |
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Fig. #5:
Vista al microscopio de Fractura Vertical en Molar inferior. a)
Fractura a nivel de conducto lingual que se extiende hacia mesial.
b) Sondeo Periodontal a nivel de la línea de fractura. |
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Fig. #6:
Fractura Vertical vista al microscopio operativo. Se observan la
separación de los fragmentos. |
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Fig. # 7:
Radiografía ortoradial en la que se observa pieza tratada
endodónticamente y halo radiográfico que rodea completamente a la
pieza, característico de Fractura Vertical. Durante el examen
clínico se descartó posibilidad de enfermedad periodontal. |
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Fig. #8:
Vista al microscopio de Fisura unilateral en molar superior. En
estos casos el pronóstico puede ser desfavorable e incierto. |
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Fig. #9:
Canino superior con Fractura Vertical. En la toma radiográfica no se
observa ninguna evidencia que llame la atención para pensar en
Fractura Vertical, sino en la realización de un Retratamieno.
Clínicamente se observan dos fístulas laterales a la raíz
involucrada. Después de la remoción de la corona y retiro de poste
se observó la fractura. |
Bibliografía
1. Reit, C. and Grondahl, H.G. Management of periapical lesions in
endodontically treated teeth. Swed Dent. J. 1984, 8:1-7
2. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic and histologic perspectives on success
and failure in endodontics. Dent Clin North Am 1992, 36:379-392
3. Meister F, Lommel TJ., Gerstein H.: Diagnosis and possible causes of vertical
fractures. Oral surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49: 243-253
4. Tamse A. Iatrogenic vertical root fractures in endodonticlly treated teeth.
Endod Dent Traumatol 1988; 4: 190 – 196
5. Testori T, Badino M, Castagnola M.: Vertical root fractures in endodontically
treated theeth: a clinical survey of 36 cases. J Endod 1993; 9: 87 -90
6. Fuss Z., Lusting J., Katz A., Tamse A.: An evaluation of endodontically
treated vertically fractured roots: impact of operative procedure. J Endod 2001;
1: 46 – 48
7. Tamse A, Fuss Z, Lusting J, Kaplavi J.: An evaluation of endodontically
treated vertically fractured teeth. J Endod 199; 25: 506- 508
8. Tamse A.: Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic,
signs and clinical management Endod Topic 2006, 13: 84 -94
9. Kishen A.: Mechanisms and risk factors for fracture predilection in
endodontically treated teeth Endod Topic 2006, 13: 56 -83
10. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J
Endod 1992; 18: 332-335.
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