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Resumen
El
Carcinoma Epidermoide es la
neoplasia maligna de mayor incidencia de la cavidad oral.
Representa el 5% de todos los tumores de esta región. El 68-72%
de los pacientes presentan etapas locoregionalmente avanzadas
en el momento del diagnóstico. El tratamiento se decide sobre
bases clínicas y radiológicas. El objetivo de este trabajo es
el de presentar una serie de pacientes con cáncer oral con
infiltración ósea mandibular, tratados con mandibulectomia
segmentaria y/o marginal y la persistencia de la enfermedad
posterior al tratamiento quirúrgico.
Este es un
estudio observacional, retrospectivo,y longitudinal. Se
revisaron 91 expedientes de los pacientes tratados en Hospital
de Oncología Siglo XXI, en el servicio de Cabeza y Cuello, con
diagnóstico de cáncer de la cavidad oral, entre los años
comprendidos del 2001 al 2005, que fueron tratados con
mandibulectomia y que presentaron infiltración ósea mandibular.
El tumor más frecuente fue el Ca. Epidermoide (64%); la relación
hombre-mujer 5:3; la edad promedio de presentación fue de 55
años con un aumento significativo de la frecuencia (65.9%) en el
intervalo de edades entre 36-75 años.
La
mandibulectomía segmentaria se realizó en el 67% de los casos
y la marginal en el 16.5%, debido a que la mayoria de los
pacientes presentaban etapas avanzadas IV-A.
Summary
Epidermoid Cancer is the oral cavity’s malign neoplasia with the
highest incidence. It has a rate of 5% of all tumors of that
region. From 68% to 72% of all patients have local and regional
advanced states at the diagnosis time. The treatment is
selected on clinical and radiological basis. The objective of
this study is to show a series of patients with oral cancer
and bone mandibular infiltration treated with segmental and/or
marginal mandibulectomy and the persistence of the disease after
the surgical treatment.
This is an observational, retrospective, and longitudinal
study. 91 clinical charts of patients with a diagnosis of oral
cancer were revised, from 2001 to 2005, treated in the Head and
Neck Department of the Siglo XXI Oncology Hospital, with
mandibulectomy and mandibular bone infiltration.
The more frequent tumor was the epidermoid cancer (64%) with a
male:female ratio of 5:3; mean age at presentation was 55 years
old with a meaningful increase of frequency (65,9%) in the ages
from 36 to 75 years old.
Segmental mandibulectomy was made in the 67% of the cases and
marginal mandibulectomy in the 16.5%, due to the advanced states
IV-A of the majority of the patients.
Introducción
El cáncer más
común de la cavidad oral es el Carcinoma Epidermoide, que
constituye aproximadamente el 5% de todas las neoplasias. La
mayoría de estos tumores son diagnosticados en estadios
loco-regionalmente avanzados que requieren tratamiento
multimodal (cirugía, radioterapia, y/o quimioterapia).1,2,3.
Las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología de México
indican que el 65% de las neoplasias invasoras de la cavidad
oral son carcinomas epidermoides, 8% carcinomas mucoepidermoides,
8% carcinomas adenoideoquísticos, y 2% adenocarcinomas.3,4,5,6.
Esta neoplasia, a pesar de encontrarse en un lugar accesible para el
diagnóstico, es diagnosticada en etapas avanzadas en el 68 a
72% de los casos. La mitad presenta adenopatías cervicales
metastásicas, lo cual implica un peor pronóstico para el control
y supervivencia. Como otros tumores de la región
aerodigestiva superior, el cáncer de la cavidad oral y
orofarínge se caracterizan por una conducta invasora
loco-regional. Los tumores se diseminan de manera local, e
invaden y destruyen estructuras adyacentes, como la mandíbula e
incluso la base del cráneo, casi de forma paralela con la vía
linfática. Las cadenas ganglionares más afectadas por tumores de
la cavidad oral pertenecen a las regiones submentoniana,
submandibular, yugulo-digástrica y yugular media (niveles I-II-III).
Los tumores de la orofarínge afectan con mayor frecuencia los
ganglios yugulares altos, medios e inferiores (II,III,IV),
además de los retrofaríngeos. La vía hematógena temprana es
infrecuente. Las metástasis a distancia del cáncer de la cavidad
oral son raras, aunque ocurren con cierta frecuencia en tumores
avanzados y recurrentes (15-20%); los órganos blancos son
pulmón, hígado y hueso2, 14.
Con respecto a
la localización de los tumores en la cavidad oral, se ha
observado que los sitios más afectados son la lengua (bordes
laterales), encía, piso de boca, paladar duro, mucosa bucal y
trígono retromolar. En la orofaringe, los sitios más afectados
son la base de la lengua y la fosa amigdalina, paladar blando
y la pared posterior amigdalina.2,3.
La
estadificación se describe basada en la clasificación TNM y las
etapas clínicas, de acuerdo a la Junta del Comité Americano De
Cáncer (AJCC) de 1997.4,5,6,7,8,
Los objetivos
de la clasificación de los tumores ha sido unificar criterios y
permitir la toma de decisiones sobre el tratamiento. Por lo
tanto, en las etapas I-II (T1-T2) la cirugía puede ser un
tratamiento curativo; sin embargo, como ya se mencionó antes, la
gran mayoría de tumores se presenta en etapas avanzadas (65%).
En años recientes los avances en técnicas quirúrgicas utilizando
injertos microvascularizados han reducido notoriamente la
morbilidad de la mandibulectomía permitiendo reconstrucciones
muy satisfactorias en estos pacientes.9,10,11.
La mandíbula es el soporte estructural de la cavidad oral y los labios,
proporciona continencia oral y evita la fuga involuntaria de
saliva, ofrece soporte para el cierre durante el habla y
estabiliza los tejidos blandos durante la deglución; por ello es
importante seleccionar adecuadamente a los pacientes para
mandibulectomía segmentaria o marginal y ofrecerles una
reconstrucción inmediata. La mandíbula funciona además como
punto de resistencia a la progresión tumoral.12,13,14.
Hay dos tipos de resección mandibular útiles en pacientes con cáncer de
la cavidad oral:
Resección
Marginal: La cual incluye el borde alveolar hasta la línea
milohioidea en la cara interna de la mandíbula, sin afectar la
cortical inferior y 1 cm. de espesor mandibular para evitar
interrumpir el riego óseo mandibular.15,16,17
Resección
Segmentaría: La cual implica pérdida de la continuidad ósea y
que, de acuerdo con el sitio del defecto óseo, puede dividirse
en cinco subtipos: 1) Sinfisiario. 2) Lateral. 3) de la Rama
Ascendente; 4) Condilar y 5) Combinado (dos o más de los
anteriores).15,16,17,18.
La
mandibulectomía marginal como tratamiento quirúrgico de los
cánceres de la cavidad oral ha sido motivo de debate en la
literatura en los pasados 40 años; su principal ventaja sobre
la segmentaria es que conserva la continuidad mandibular y evita
la necesidad de reconstrucción compleja. A pesar de ello
continua siendo un tratamiento controversial, debido a que
podría significar una tasa mayor de persistencia tumoral; por
ello es necesario hacer una valoración preoperatoria profunda,
que incluya un examen clínico, estudios imagenológicos,
exploración bajo anestesia, hallazgos intraoperatorios, etc.
para poder elegir el procedimiento quirúrgico apropiado.19,20
Las
contraindicaciones para la Mandibulectomía Marginal son:
Gran
destrucción de la cortical.
Invasión
mandibular y de la línea milohioidea.
Destrucción
masiva de los tejidos blandos y ambas corticales.
Presencia de
tumor en el proceso alveolar.
Edentulismo y,
Radioterapia
previa mandibular.20,21,22.
Material y Métodos
Este estudio
se realizó en el Hospital de Oncología en el Centro Médico Siglo
XXI, en el Servicio de Cabeza y Cuello. Este es un estudio
observacional, retrospectivo, longitudinal. Se revisaron los
expedientes, vía electrónica, de pacientes con Diagnóstico de
Cáncer de la Cavidad oral en los años comprendidos del 2001 al
2005.
Fueron
incluidos todos los pacientes sometidos a resección mandibular,
y que previamente no hubieran recibido radioterapia. Se diseñó
una hoja de recolección de datos, en la cual se incluyeron los
siguientes parámetros: edad, género, etapa tumoral (TNM),
estudios iconográficos, procedimiento quirúrgico y reporte
histopatológico.
Para el
análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS
versión 12.0. Los resultados se presentaron como medianas,
percentiles y rangos. Las diferencias en los porcentajes se
analizaron con la Chi cuadrada. Para evaluar la influencia de
diferentes variables simultáneamente sobre la actividad tumoral
se usó una regresión logística con el programa SPSS 12.0 y se la
consideró como variable dependiente de la etapa clínica y del
resultado histopatológico, así como la presencia o ausencia de
lesión en los estudios de imagen y como variable independiente
la presencia o no de la actividad tumoral.
Resultados
Se incluyeron
en el presente estudio 91 expedientes de pacientes con
diagnóstico de cáncer de cavidad oral en los cuales, al realizar
el análisis de todas las variables, no se encontraron todos los
valores correspondientes, por lo que el análisis se hizo en base
a distribución de datos no normal.
La
distribución por género mostró mayor prevalencia para el grupo
masculino, representando el 58.24% (53 pacientes) contra 41.76%
(38 pacientes) que correspondían al género femenino. (Fig.1)
Para el
análisis por edad se distribuyeron en intervalos de 20 años cada
uno. El primer grupo de 15-35 años, con una frecuencia de
17.58%; para el grupo de 36-55 años, 32.97%; el grupo de 56-75
años, 32.97% y el grupo de 76-95 años, 16.48%. Esto muestra
resultados heterogéneos, con un aumento significativo entre las
edades de 36-75 años.
El análisis
del reporte histopatológico y su distribución por género mostró
mayor frecuencia de Carcinoma Epidermoide moderadamente
diferenciado invasor (36.6%) para ambos géneros, sin una
diferencia significativa; el segundo en frecuencia fue el
Carcinoma Epidermoide bien diferenciado (17.6%), seguido por el
Carcinoma Epidermoide poco diferenciado (5.5%), el Sarcoma
Osteogénico (4.4%), Carcinoma Mucoepidermoide de alto grado
(3.8%), Rabdomiosarcoma (3.1%) y varias patologías únicas (29%).
(Fig. 2)
La etapa
clínica que se presentó con mayor frecuencia en este análisis
fue la etapa IV-A con 33 pacientes (36.3%,); la etapa II, 23
pacientes que representaron el 25.3%; la etapa III con 15
pacientes (16.5%); la etapa I, 14 pacientes (15.4%) y sin
etapificación el 6.5%.
La Tomografía
Computarizada mostró ser un método diagnóstico de utilidad para
la toma de decisión quirúrgica, con los siguientes porcentajes:
TAC positiva para infiltración cortical 54%; TAC negativa 35.4%;
sin estudio, 10.6%. En la Ortopantomografía se encontró que
el 61.8% eran positivos para infiltración cortical y 33.2%
negativos y sin estudio, el 5%. La infiltración cortical se
presentó en el 62.6% y la infiltración corporal en el 37.4%. La
correlación de variables (correlación de Pearson) mostró que la
Ortopantomografía tuvo baja correlación en cuanto a la invasión
cortical y corporal (.275 y .306, respectivamente). Para la TAC
se encontró una correlación estadísticamente significativa para
la infiltración cortical y corporal (.572 y .664,
respectivamente).
En cuanto al
tipo de Mandibulectomía realizada: la Segmentaria se realizó
en el 67% y la Marginal en(16.5%. No se concluyó procedimiento
en el 16.5%. Se analizó la persistencia de la enfermedad para
cada grupo, encontrando un 53.9% en los pacientes sometidos a
mandibulectomía segmentaria y 6.6% para el grupo de
mandibulectomía marginal; sin seguimiento, el 39.5%. (Fig.3)
El análisis de
regresión logística realizada para las variables (a)
Infiltración cortical y/o corporal (b) reporte Histopatológico
(c) Tomografía axial computarizada, mostró para la variable (a)
un valor de Beta de -1.6117 con un error estándar (ET) de .492
con una p<0.001 para un I.C. de 95% (.076-.520). Para la
variable (b) un valor de Beta de .183, error estándar (ET) de
0.48 con una p< 0.000 para un I.C. de 95% (.758-.916). Para la
variable (c) un valor de Beta de 22,209, error estándar (ET). De
13074,764 con una p<.999 para un I.C. de 95%. (Correlación
Pearson). (Fig.4)
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Fig. 1 DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO. |
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Fig. 2 REPORTE HISTOPATOLÓGICO |
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Fig. 3 TIPOS DE MANDIBULECTOMÍA
REALIZADA |
|
Fig. 4 CUADRO DE CORRELACIÓN |
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Ortopantomografia |
TAC |
Inf. Cort |
Inf Corp |
|
Spearman's rho |
Ortopantomografia |
Correlation Coefficient |
1.000 |
.894(**) |
.275 |
.306(*) |
|
|
|
Sig. (2-tailed) |
. |
.000 |
.053 |
.031 |
|
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N |
50 |
29 |
50 |
50 |
|
|
TAC |
Correlation Coefficient |
.894(**) |
1.000 |
.572(**) |
.664(**) |
|
|
|
Sig. (2-tailed) |
.000 |
. |
.000 |
.000 |
|
|
|
N |
29 |
45 |
45 |
45 |
|
|
Inf. Cort |
Correlation Coefficient |
.275 |
.572(**) |
1.000 |
.659(**) |
|
|
|
Sig. (2-tailed) |
.053 |
.000 |
. |
.000 |
|
|
|
N |
50 |
45 |
88 |
88 |
|
|
Inf Corp |
Correlation Coefficient |
.306(*) |
.664(**) |
.659(**) |
1.000 |
|
|
|
Sig. (2-tailed) |
.031 |
.000 |
.000 |
. |
|
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N |
50 |
45 |
88 |
88 |
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** Correlation is significant at the 0.01
level (2-tailed).
* Correlation is significant at the 0.05
level (2-tailed |
Discusión
De acuerdo a
los resultados obtenidos se observaron diferencias poco
relevantes en la relación genérica reportada en la literatura
(5:1) y la encontrada en el presente trabajo (5:3).
La edad de
presentación del tumor es similar al de otros reportes. El
Carcinoma Epidermoide representó la entidad con mayor
incidencia, semejante a lo encontrado en otras investigaciones.
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio al momento del
diagnóstico estaban en una etapa avanzada. La
Mandibulectomía Segmentaria fue el procedimiento realizado en
el mayor porcentaje de casos; a pesar de ello, hubo persistencia
de la enfermedad posterior a la terapéutica empleada.
Este trabajo no es un estudio
comparativo de las dos técnicas de mandibulectomía expuestas,
debido a que para ello necesitaríamos realizar un estudio
prospectivo con un mismo estadio de la enfermedad para
determinar que técnica ofrecería mayores beneficios.
Conclusiones
Los resultados
de este estudio, comparables con los de otros autores, no hacen
sino demostrar la importancia de poner mayor énfasis en la
exploración inicial para obtener un acertado Diagnóstico y así
poder ofrecerle al paciente un Tratamiento quirúrgico curativo,
mas no sólo paliativo. Apoyarnos en estudios iconográficos y la
TAC resulta indispensable para la toma de decisión quirúrgica,
ya que son medios de apoyo diagnóstico bastante sensibles y de
alto valor predictivo.
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