CONCEPTOS MODERNOS EN ADHESIÓN Y SU APLICACIÓN EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Dr. Roberto Espinosa-Fernández

Universidad de Guadalajara, México

robertoesp@avantel.net

Los mecanismos de adhesión se han convertido en uno de los fundamentos primordiales en la odontología contemporánea. La evolución de los sistemas de adhesivos han sido fruto de investigaciones que derivaron en eficaces fórmulas y sistemas adhesivos activos sobre substratos dentarios y no dentarios, en conjunto con las técnicas odontológicas, los sistemas de adhesión mucho más eficientes y confiables para efectuar tratamientos con unión mecánica al esmalte y dentina. Con la aparición de los nuevos adhesivos hidrofílicos, en combinación con la modificación de la dentina, se han abierto una infinidad de posibilidades para la aplicación de nuevos tratamientos, los cuales, gracias a las múltiples ventajas que nos ofrecen estos sistemas, nos abren nuevas expectativas en la odontología restauradora.

En relación a la adhesión a la dentina es importante no olvidar que la dentina es un tejido sensible que forma parte del complejo pulpo-dentinario, el cambio de presión del líquido ínter tubular causa sensibilidad,  a este fenómeno se le conoce como concepto hidrodinámico.  Esto prueba con claridad la vitalidad de la dentina,  que con frecuencia los clínicos nos olvidamos de los cuidados que debemos de tener con ésta, para no causar irritación pulpar resultado de los procedimientos clínicos.

Las reacciones pulpares a los materiales restauradores por si solos dependen de la estructura y la cantidad de la dentina entre las paredes axiales del diente preparado y la pulpa.  La distancia  entre la preparación y la pulpa es usualmente llamada Grosor de dentina remanente.  Un remanente dentinario de más de 2 mm es considerado adecuado para prevenir reacciones pulpares a los procedimientos restauradores aún si se emplean técnicas adhesivas.

El interés por la controvertida técnica de grabado total, incluyendo áreas de dentina profunda, comenzó a ganar más adeptos a partir de las observaciones de Bränström, Cox y Nordenvall. Basados en algunas investigaciones en animales y en escasos reportes clínicos en humanos basados la ausencia de sensibilidad post-operatoria, muchos clínicos y algunos investigadores procedieron a recomendar la utilización de materiales resinosos para la protección directa o indirecta pulpar.   Las técnicas adhesivas actuales han incluido el grabado ácido y la aplicación de adhesivos como terapia de recubrimiento de la dentina superficial y profunda.  Algunos autores aseguran que el grabado dentinario profundo no causa daño pulpar, ni efectos tóxicos causados por los materiales utilizados en las técnicas adhesivas; sin embargo otros autores aseguran que el grabado ácido causa irritación, patología pulpar y fenómenos de reabsorción interna, cuando éste es aplicado en cavidades profundas con grosores de dentina remanente de 0.5 mm.  Estudios clínicos de investigación, han demostrado que por el uso de los sistemas de grabado dentinario y adhesivos, se han incrementado significativamente los efectos pulpares adversos.  Los clínicos debemos entender que la ausencia de sintomatología no necesariamente nos indica salud pulpar. Basándonos en lo anterior, se pone en duda la biocompatibilidad de los componentes de los adhesivos.

En los últimos años se han incrementado los casos de sensibilidad post-operatoria, estos están directamente relacionados con el auge del uso de restauraciones con adhesivos dentinarios, resinas y cementos de resina, como resultado se ha incrementado los efectos adversos en la pulpa. Investigaciones actuales han demostrado que la sensibilidad post-operatoria con la amalgama es de 4 % en promedio, mientras que con la resina es de 13 % y con cementaciones llaga al 18%. Los pacientes con sensibilidad postoperatoria presentan molestia y dolor, el tratamiento para solucionarlo no es sencillo.

Contracción: Los materiales de resina tienen la propiedad de contraerse durante la polimerización, resultando fisuras por donde se filtra  humedad y baterías hasta la dentina, causando patología pulpar.  Se han desarrollado nuevos materiales de adhesión y  restauración, lámparas de fotopolimerización  para reducir la contracción, a estos aspectos hay que sumarle los nuevos sistemas de resellado que en conjunto con una buena manipulación de cada paso en el procedimiento de la restauración puede minimizarse los resultados indeseables de la contracción.

Manejo de la dentina profunda: La permeabilidad de la dentina aumenta de manera exponencial conforme se profundiza la preparación.  En la dentina profunda la adhesión es complicada, esta dificultad de debe a:

1.      El exceso de humedad

2.      El espesor de dentina remanente

3.      Posibilidad de mayor sensibilidad y

4.      Dificultad para el sellado.

La permeabilidad dentinaria grabada en estratos profundos, presenta mayor cantidad de túbulos dentinarios, mayor área tubular y menor longitud de los túbulos.  Se calcula que en la dentina superficial existen 20,000 túbulos sobre mm² y en la dentina profunda 50,000.  Los adhesivos dentinarios, con la finalidad de obtener una unión importante a la dentina, han modificado su composición química.  Esto da como consecuencia que los adhesivos que tienen 2-Hidroxietil metacrilato (HEMA), por su bajo peso molecular fluye por los túbulos dentinarios en longitudes que varían dependiendo del diámetro de cada túbulo, en dentina profunda cercana a la cámara pulpar el adhesivo se difunde a través de los túbulos hasta penetrar en ella.  El HEMA es tóxico en la pulpa, en los casos de penetración a cámara pulpar se observa como glóbulos de adhesivo, este no puede ser fagocitado por los macrófagos dando como resultado inflamación crónica, reabsorciones internas, desorganización celular llegando en la mayoría de los casos a la necrosis pulpar, en la mayoría de los casos llama la atención que todos estos cambios patológicos de la pulpa se llevan a cabo sin sensibilidad, esta se presenta después de años.  Se ha  demostrado que los componentes resinosos de los adhesivos que penetran a la pulpa interfieren negativamente por la presencia de monómero libre en la reparación  pulpar. 

En la clínica diaria, la sensibilidad post-operatoria puede ser evitada teniendo la máxima atención de todos los detalles, desde el diagnóstico, procedimientos clínicos, manejo de los materiales y especialmente el manejo cuidadoso de la dentina.

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