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DEFECTO LOCALIZADO DE LA CRESTA ALVEOLAR CON PERDIDA DE UN DIENTE ANTERIOR

Dr. Gonzalo Arana-Gordillo

Especialidad en Biomateriales, Operatoria Dental y Estética,

Universidad Militar Nueva Granada  - Fundación CIEO, Bogotá

Director del Grupo de Investigación BEO Biomateriales y Estética Odontológica,

Universidad Santiago de Cali

www.odontologoscolombia.com/garana

    goargo1@msn.com

 

Dr. Pablo Molano

Periodoncista

 

Dras. Paula A. Grisales, Liliana Lizcano, Catalina Morales,Sandra L. Rivera, Sandra X. Rodríguez

Estudiantes de Odontología X semestre,  Universidad Santiago de Cali.

Tecnólogas en Mecánica Dental.  Universidad Santiago de Cali.

 

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RESUMEN 

Este artículo describe la técnica quirúrgica y el procedimiento protésico relacionado con la reconstrucción de la cresta deformada desdentada por medio de un injerto onlay de espesor total.

 

Palabras claves:  injerto de tejido conectivo, cresta alveolar, avulsión, sitio donante, lecho receptor.

 

SUMMARY

This article describes the surgical technique and prosthetic procedure related to the reconstruction of the deformed edentulous crest by using a full thickness on lay graft.

 

INTRODUCCIÓN 

Después de la pérdida de un diente ocurre la reducción fisiológica de las apófisis alveolares, hasta llegar a determinado punto.  Se habla de atrofia alveolar, por lo general, cuando se dificulta la construcción de una restauración a causa de la perdida de hueso (1). 

Desde el punto de vista estético, el tratamiento correctivo de los defectos localizados de la cresta alveolar supone un gran reto protésico.  Son defectos que pueden tratarse no sólo con prótesis sino también con la utilización de varias técnicas de cirugía periodontal. 

El empleo de los injertos de tejido conectivo subepitelial ha ampliado de un modo significativo el tratamiento terapéutico de la odontología orientado a la estética.  Karring 1971, fue el primero en introducirlo y luego se hizo en humanos por Edel en 1974.  Como medio para aumentar la anchura de la encía, la aplicación de los ITC se da ido desarrollando a través de los años para recesiones gingivales, deficiencias del reborde existentes o inminentes, manejo del tejido periimplantario, afectación de la furca y encía delgada.

En deficiencias menores del reborde de áreas edéntulas o implantes circundantes, el ITC es un medio económico para aumentar la altura del reborde o mejorar el contorno facial del proceso alveolar (2).  

Resulta imprescindible en el campo de la rehabilitación protésica la determinación de los problemas estéticos mucogingivales, así como el establecimiento de una planificación para su corrección.  El tratamiento protésico de defectos localizados de la cresta alveolar supone un reto en la estética mucogingival. 

En este artículo, el defecto localizado de la cresta alveolar hace referencia a un déficit volumétrico de extensión limitada en el hueso y en los tejidos blandos dentro del proceso alveolar.  Dichos defectos son tratados normalmente mediante prótesis parciales (únicas o múltiples) fijas.  Son defectos que difieren tanto de la atrofia de la cresta alveolar residual existente en distinto grado en los pacientes edéntulos o con dentición reducida, como de los mayores defectos en los que el cuerpo mandibular o maxilar está afectado además del proceso alveolar.  Un reborde deformado puede ser el resultado de fisuras congénitas, traumatismos, tumores, extracciones dentarias, enfermedad periodontal avanzada, abscesos, pérdida de función, interposición de los tejidos blandos, predisposición a la reabsorción y contracción del tejido conjuntivo fibroso. 

La deformación que existe en el reborde, se relaciona directamente con el volumen de las raíces y el hueso asociado, faltante o destruido (3).

 

Clasificación  de los Defectos de las Crestas según Serbert 1983 

Los defectos de las crestas pueden ser clasificados en 3 categorías generales (4): 

Clase I:  Pérdida bucolingual de tejido con una altura normal de la cresta en una dimensión apicocoronal. 

Clase II:  Pérdida apicocoronal de tejido con espesor normal de la cresta en una dimensión bucolingual. 

Clase III:  Combinación de pérdida bucolingual y apicocoronal de tejido, resultando en una pérdida de la altura y de espesor normal.  

Según Allen 1992, lo clasifica en tipo A cuando la atrofia en grosor o en ancho es menos de 3mm, tipo B entre 4 a 6mm y tipo C mayor de 7mm.

 

CASO CLÍNICO 

Se describe el caso de un paciente de sexo femenino que asiste a consulta por trauma dentoalveolar debido a un accidente de tránsito ocurrido hace 1 año, lo que ocasionó la avulsión total del diente 21.  Como restauración al diente perdido, la paciente llega con una prótesis parcial acrílica (Fig. 1), cuyo diente se observa más largo en sentido apicocoronal que los adyacentes mostrando un aspecto desfavorable en su estética.

Al examen clínico se observa pérdida bucolingual de tejido con una altura normal de la cresta en una dimensión apicocoronal (Clase I), textura gingival inestética y disminución de la protuberancia vestibular de la encía y mucosa alveolar ocasionadas por la reabsorción de la cresta alveolar (Fig. 2); se observa además una pérdida del contorno vestibular haciendo más difícil el diseño de un póntico estético.

Figura 1.  Prótesis parcial acrílica que reemplaza el diente 21.

 

Figura 2.  Pérdida bucolingual de tejido con altura normal de la cresta en dimensión apicocoronal Clase I.

El tratamiento de elección consistió en realizar un injerto onlay de espesor total mediante la técnica de una sola incisión en paladar y como tratamiento restaurativo una prótesis adhesiva en cerómero (Fig. 7).

 

MATERIALES Y MÉTODOS 

Preparación del sitio receptor 

En el área gingival de la deformidad crestal, se hace un intento para conservar la mayor cantidad posible de lámina dura cubriendo la deformidad, removiendo solamente el epitelio que cubre la lamina dura y exponiendo una base sangrante de tejido conectivo que recibirá el injerto de espesor total retirado del paladar.  Es deseable cuando se infiltre el sitio o área quirúrgica, hacer llegar la solución anestésica a la zona, manteniendo al mínimo la vaso constricción en el sitio receptor. 

Para remover el epitelio se utiliza un bisturí con hoja No. 15, con movimientos cortos a través del sitio receptor aproximadamente 1mm por debajo de la superficie del epitelio; luego el sitio receptor deberá ser cubierto con una gasa quirúrgica humedecida con solución salina mientras se está diseccionando del paladar el tejido donante. 

Técnica quirúrgica 

Injerto onlay  de espesor total mediante la técnica de una sola incisión para recoger injertos de tejido conectivo subepitelial del paladar. 

El área donante consistió en una región anatómica de la mucosa masticatoria palatina, los bordes anterior y posterior de esta zona están localizados en la región canina y a nivel de la raíz palatina del primer molar respectivamente. 

Tras la preparación del lecho receptor, se anestesió el área donante en el paladar mediante anestesia por bloqueo de los nervios mayor palatino y nasopalatino con un agente anestésico local con epinefrina. 

Se realiza una sola incisión horizontal hasta el hueso, a 2mm del margen gingival, empleando una hoja de bisturí No. 15, a una angulación de 135O y se inicia una preparación socavada hacia la mitad de la primera incisión.  Esta se continúa hasta que el área socavada alcanza el tamaño del injerto. 

El objetivo de este procedimiento es crear un colgajo mucoso de espesor parcial con un espesor uniforme de 1 a 5mm, dependiendo de las necesidades de la zona receptora. 

El ITC subyacente se separa del tejido conectivo circundante realizando incisiones hasta el hueso, por los lados mesial, distal y medial del injerto.  El injerto entonces puede retirarse despegándolo de la superficie ósea con un elevador perióstico, con esta técnica puede obtenerse un injerto de 1,5 a 2,9mm de espesor. Tras retirarlo del paladar, se transfiere inmediatamente a la zona receptora previamente preparada. 

Posteriormente, se sutura el sitio donante y receptor (fig. 3).

Figura 3.  Sutura del sitio receptor.

   

Es importante resaltar que para el tratamiento quirúrgico de defectos de reborde debe confeccionarse antes de la intervención quirúrgica un puente provisional (Fig. 4), ya que los tejidos blandos del sitio receptor tratados quirúrgicamente sufrirán considerable tumefacción  durante la fase temprana de curación, hay que tener en cuenta que el póntico debe acortarse lo suficiente como para evitar necrosis parciales del tejido aumentado a causa de la inflamación post operatoria (5).

Figura 4.  Provisionalización del 21.

A la paciente se le recetan fármacos antiinflamatorios no esteroideos y se le dan instrucciones pertinentes para que realice enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día. 

Las suturas pueden retirarse al cabo de 7 a 10 días (Fig. 5).

Figura 5.  Suturas 7 días después de la cirugía.

Al cabo de un mes se observa un aumento de la protuberancia vestibular de la encía y mucosa alveolar, además de un adecuado contorno vestibular favoreciendo el diseño de una restauración más estética (Fig. 6).

Figura 6.  Vista frontal postquirúrgica.

 

Figura 7.  Rehabilitación definitiva en cerómero (prótesis adhesiva).

DISCUSIÓN 

La restauración del reborde alveolar es una técnica que suele utilizarse en rebordes que han sufrido reabsorción fisiológica o patológica, en alvéolos de extracción y en zonas periimplante.

La corrección realizada con éxito de un defecto alveolar mediante únicamente un aumento de tejido blando es posible en casos de pequeños defectos en combinación con restauraciones fijas, dentosoportadas o implantosoportadas.  Defectos de 1,2 o incluso 3 dientes de una gravedad moderada pueden solucionarse también mediante este procedimiento (6).

 

CONCLUSIONES 

La corrección de defectos localizados de la cresta alveolar mediante aumento de tejidos blandos, con la consideración adecuada de sus contraindicaciones es un método válido como tratamiento restaurador.  No sólo supone una mejoría estética mucogingival sino que previene problemas fonéticos y disminuye la impactación de alimentos en la región del póntico.

Mediante la utilización de esta técnica es posible obtener grandes cantidades de tejido conjuntivo del paladar con una cicatrización muy rápida y unas molestias mínimas para el paciente. 

El uso de una técnica de incisión única para la obtención de tejido conjuntivo representa una evolución natural de las técnicas de recogida de tejido donante.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1.      Quintessence (ed.esp) Volúmen 12, Número 2. 1999. p.111.

2.      Revista Internacional de Odontología Restauradora y Periodoncia. Volumen 3, Número 3. 1999. p. 269-273.

3.      Revista Internacional de Odontología Restauradora y Periodoncia. Volumen 4, Número 3. 2000. p. 309-316.

4.      Artículo No. 5 Educación Continua. Jay S. Serbert. P. 41.

5.      Artículo No. 5 Educación Continua. Jay S. Serbert. P. 45.

6.      Revista Internacional de Odontología Restauradora y Periodoncia. Volumen 3, Número 3. 1999. p. 270-271.

 

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