Estudio histopatológico del recubrimiento pulpar directo e indirecto con adhesivos dentinarios en dientes humanos

Dr. Roberto Espinosa Fernández

Profesor del Postgrado de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. México.

e-mail: robertoesp@avantel.net

Dr. Álvaro Cruz González

Profesor de Endodoncia, Facultad de Odontología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. México.

Dr. Diego Espinosa Sánchez

Egresado de la escuela de Odontología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. México

Dr. Eduardo Flores Herrera

Egresado del Postgrado de Prostodoncia, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. México. 

Dr. Israel Ceja Andrade

Maestría en Ciencias de la Salud Ambiental. Investigador del Centro de Ciencias Exactas en Ingeniería, Universidad de Guadalajara, México.

Resumen

Introducción- Las técnicas adhesivas actuales han incluido el grabado ácido y adhesivo como terapia de recubrimiento directo e indirecto. El objetivo de este estudio in vivo fue evaluar los posibles cambios histológicos de la pulpa dental humana como resultado del recubrimiento indirecto y directo con adhesivos en dientes humanos.

Materiales y Métodos- Fueron utilizadas 60 piezas dentales que requerían extracción por indicaciones periodontales. Se elaboraron cavidades clase V en todas las muestras. Las muestras se dividieron en 4 grupos: Grupo # 1, Recubrimiento indirecto sistemas adhesivos de grabado total. Grupo # 2, recubrimiento indirecto con hidróxido de calcio cubierto por un delineador de Ionómero de vidrio (DIV). Grupo # 3, recubrimiento directo con sistemas adhesivos de grabado total. Y grupo # 4, recubrimiento directo con Ca (OH)₂ y DIV.  Al término de 6 meses las muestras fueron extraídas y preparadas para ser observadas al microscopio electrónico de barrido y con cortes histológicos para el análisis histopatológico.

Resultados: Las muestras de los grupos # 1 y # 3 mostraron situaciones similares: inflamación crónica, grandes áreas de necrosis, glóbulos de adhesivo y presencia de macrófagos. Las muestras de los grupos # 2 y # 4 con resultados similares;  reorganización celular, formación de puente dentinario y  dentina reparadora.

Conclusiones y Recomendaciones: De acuerdo con los resultados obtenidos podemos concluir que en los recubrimientos directos e indirectos con adhesivos, el adhesivo penetra a la pulpa, causando una reacción inflamatoria crónica y toxicidad celular. Mientras que aplicando una base se reorganizan las células pulpares formando puente dentinario con dentina reparadora. En zonas de dentina profunda es recomendable aplicar (Ca (OH)₂) y DIV para evitar la toxicidad de los adhesivos  a la pulpa evitando  patologías pulpares.

Summary

Introduction- The modern adhesive techniques have included acid etching and adhesives as direct and indirect pulp capping therapy. The objective of this in vivo study was to evaluate the possible histological changes of the dental pulp as a result of the direct and indirect pulp capping with adhesives in human teeth.

Materials and Methods- 60 teeth that required extraction due to periodontal problems were used; class V cavities were prepared in all of them. The teeth were divided into 4 groups: Group # 1, indirect pulp capping with total etch adhesive systems. Group # 2, indirect pulp capping with calcium hydroxide and a glass ionomer liner. Group # 3, direct pulp capping with total etch adhesive systems. Group # 4, direct pulp capping with calcium hydroxide and a glass ionomer liner. After 6 months all teeth were extracted and prepared for scanning electron microscope and for histopathologic analysis.

Results:  Pulps of groups # 1 and # 3 showed similar results: severe chronic, large areas of necrosis, and presence of macrophages wrapped around the adhesive particles. The pulps of groups # 2 y # 4 showed similar results: no inflammation, tisular reorganization, formation of a dentinal bridge and reparative dentin.

Conclusions and Recommendations: According to the obtained results, we can conclude that in the direct and indirect pulp capping with adhesives, they penetrate the pulp causing chronic inflammatory reaction and cellular toxicity. Meanwhile, when a liner is used, pulpal tissue is reorganized and dentinal bridge and reparative dentin are formed. In deep zones of the dentin, it is recommendable to apply calcium hydroxide and a glass ionomer liner in order to avoid toxicity of the adhesives to the pulp and therefore avoid pulp pathology.

Palabras Clave: Adhesivos, Citotoxicidad, Hidróxido de Calcio, Recubrimiento pulpar.

Keywords: Adhesives, Citotoxicity, Calcium Hydroxide, Pulp Capping.

Introducción

Los sistemas de adhesión actuales nos han abierto una infinidad de posibilidades para la aplicación de nuevos tratamientos con éxito, gracias a la hibridación, que forma una excelente unión mecánica entre la resina y la dentina; lo que nos abre nuevas expectativas en la odontología restauradora.

Con frecuencia se olvidan los cuidados que se deben tener  para no causar  irritación pulpar como resultado de los procedimientos clínicos. Las reacciones pulpares causadas por los materiales restauradores, dependen de la estructura y la cantidad de dentina remanente entre la preparación y la pulpa, usualmente llamada Grosor de dentina remanente. El remanente dentinario de más de 2 mm es considerado adecuado para efectuar procedimientos restauradores, aún si se emplean técnicas adhesivas (Christensen, 1994; Majör,  2002).

Las técnicas adhesivas actuales han incluido grabado ácido y adhesivos como terapia de recubrimiento directo e indirecto. Algunos autores aseguran que el grabado dentinario profundo no causa daño pulpar ni efectos tóxicos causados por los materiales utilizados en las técnicas adhesivas (Bränström, 1978; Fusayama, 1987), sin embargo otros autores aseguran que el grabado ácido y posterior restauración causa irritación, patología pulpar y fenómenos histopatológicos de reabsorción interna, cuando éste es aplicado en cavidades profundas con grosores de dentina remanente de 0.5 a 1 mm (Hebling, 1999; Stanley, HR. 1975). Estudios clínicos de investigación han demostrado que debido al uso de los sistemas de grabado dentinario y adhesivos, se han incrementado significativamente los efectos pulpares adversos (Gerurtsen, W. 2000; Cox CF. et al.1998; Camps, J. et al. 2000),  poniendo así en duda la biocompatibilidad de los componentes de los adhesivos.

La difusión intertubular es la capacidad de un material a propagarse por el túbulo dentinario;  ésta es proporcional a la longitud y diámetro de los túbulos y al peso molecular de las sustancias (Pashley, DH. et al. 1984; Bränström, M. 1966). Los adhesivos modernos contienen una gran cantidad de HEMA (2-hidroxietil metacrilato) con un peso molecular de 130 (Craig R. 1998). Este componente permite una excelente interdigitación entre el adhesivo y la dentina modificada. Sin embargo, en zonas cercanas a la cámara pulpar el HEMA tiene la capacidad de difundirse a través de los túbulos hasta llegar a cámara pulpar y causar patología pulpar (Camps, 2000; Pashley, et al 2000). 

El objetivo de este estudio in vivo fue evaluar los posibles cambios histológicos de la pulpa dental como resultado del recubrimiento indirecto y directo con adhesivos en dientes humanos.

Materiales y Métodos

Fueron utilizadas 60 piezas dentales, las que requerían extracción por indicaciones periodontales. Las muestras correspondían a 10 pacientes, cuyas edades en promedio fue de 54 años, siendo el menor de 47 y el mayor de 61. Este estudio se efectuó de acuerdo con los lineamientos establecidos en el código de bioética para Odontólogos de la Secretaría de Salud, la Norma Oficial Mexicana y la Normatividad vigente de Bioética de la Universidad de Guadalajara. Los pacientes que aceptaron participar en este estudio autorizaron por escrito los tratamientos y procedimientos para el mismo.

Fueron seleccionados dientes sanos, que aunque algunos de ellos presentaban restauraciones y desgastes, no presentaban lesiones cariosas ni fracturas. En el diagnóstico inicial los pacientes no reportaron síntoma alguno. Ningún diente propuesto para el estudio presentaba patología periapical, corroborado radiográficamente, y presentaron respuesta positiva a las pruebas de vitalidad pulpar.

Se elaboraron cavidades clase V en todas las muestras. A los pacientes se les efectuaron obturaciones con las dos técnicas. De las 60 muestras se prepararon 40 muy cerca de la pulpa sin comunicación pulpar y  20 con comunicación pulpar franca. Las muestras se dividieron en 4 grupos: El grupo # 1 de 20 dientes efectuándoles el recubrimiento indirecto con un sistema adhesivo de grabado total y resina, el grupo # 2 de 20 dientes, a los que se les efectuó recubrimiento indirecto con hidróxido de calcio (Ca(OH)₂) cubierto por una capa de delineador de ionómero de vidrio (DIV), procediendo a la aplicación el sistema adhesivo de grabado total y resina. El grupo # 3 de 10 dientes, a los que se les efectuaron preparaciones con comunicación pulpar y recubrimiento directo con el sistema adhesivo de grabado total y resina y. El grupo # 4 con preparaciones con comunicación pulpar efectuando el recubrimiento pulpar directo con Ca(OH)₂, DIV previo al mismo sistema adhesivo (Tabla Nº 1).  

Procedimientos clínicos:

La preparación de la cavidad de los dientes de los primeros dos grupos fueron efectuadas de acuerdo a los siguientes pasos: Posterior a la aplicación de anestésico local y al aislamiento total del campo operatorio con dique de hule, se hicieron cavidades cercanas a la cámara pulpar, con una fresa de diamante de grano grueso # 6856 (Brasseler, USA) usando alta velocidad e irrigación con agua y aire. El recubrimiento indirecto de cada muestra del grupo # 1 se efectuó con un sistema  adhesivo, utilizado el sistema Singlebond y la resina Filtek Z250  (3M), siguiendo las indicaciones del fabricante: Se secó cada cavidad con aire, inmediatamente después se grabó el esmalte y la dentina con ácido fosfórico al 37 % (Scotchbond, 3M) durante 15 segundos. Después del lavado profuso se retiró el exceso de humedad dentro de la cavidad con una torunda de algodón estéril, asegurándonos de no deshidratar la dentina. Se aplicaron 2 capas de adhesivo dentinario (Singlebond, 3M) y se evaporó el solvente durante 15 segundos con una ráfaga suave de aire,  polimerizando el adhesivo durante 20 segundos, procediendo a una segunda aplicación del adhesivo como se describió anteriormente, y se realizó la restauración aplicando la resina (Filtek Z250, 3M) utilizando la técnica de capas incrementales en forma oblicua, polimerizando cada una de ellas por 20 segundos. En las 20  muestras del grupo # 2  se aplicó en la zona más cercana a la pulpa un punto de Ca(OH)₂ puro mezclado con agua estéril cubriéndolo con un DIV (Vitremer, 3M), la restauración se efectuó siguiendo los mismos procedimientos restaurativos antes descritos.

A las 20 muestras de los grupos # 3 y # 4, se le efectuaron preparaciones profundas siguiendo el mismo procedimiento de las grupos anteriores, ya efectuados estos pasos se utilizo una fresa de carburo Nº 330 con la que se efectuó la comunicación pulpar, procediendo al lavado profuso de la cavidad con suero fisiológico hasta que cedió la hemorragia. El recubrimiento directo efectuado en las 10 muestras del grupo # 3 se llevó a cabo con el mismo adhesivo que el grupo # 1 y siguiendo los mismos pasos. Las 10 muestras del grupo # 4, el recubrimiento directo se efectuó con Ca(OH)₂ siguiendo los mismos pasos del grupo # 2.

Los pacientes incluidos en el estudio recibieron cuando menos dos diferentes tratamientos, aunque no fue posible en todos ellos, se intentó que a cada uno se le efectuaran los cuatro tratamientos antes descritos.

Los pacientes fueron citados a evaluación bimestral, ésta se efectuó por medio de la inspección clínica previo interrogatorio de los posibles síntomas. Las pruebas de vitalidad pulpar se efectuaron en cada pieza dental incluida en el estudio, buscando cualquier  diferencia tanto en hipersensibilidad o de posible necrosis. Finalmente se tomaron radiografías periapicales. Este procedimiento evaluación se efectuó desde la evaluación de selección previa al estudio como cada dos meses  del periodo de seis meses que duró este estudio. Estos resultados fueron plasmados en la historia clínica general del estudio (Tabla Nº 3).

Conforme los especímenes llegaron  a los 180 días, se efectuaron las exodoncias hasta completar todos los grupos.

Preparación de las muestras para microscopía electrónica:

Fueron utilizadas 10 muestras de cada uno de los grupos # 1 y # 2, para ser analizadas en el microscopio electrónico de barrido. Posterior a la extracción estas 20 muestras fueron mantenidas inmersas en solución salina. 24 horas después se cortó la raíz de los dientes con un disco de diamante, manteniendo exclusivamente las coronas anatómicas. Con el fin de eliminar todo material orgánico alojado dentro de la cavidad pulpar, las muestras fueron sumergidas en hipoclorito de sodio al 6% durante 20 minutos. A continuación se lavaron con agua corriente y se secaron. Se procedió a elaborar un corte con disco de diamante exclusivamente en esmalte en sentido vestíbulo lingual. Posteriormente se seccionaron los dientes por golpe con un cincel # 3G-0090 (American Dental) y martillo, con el fin de preservar las estructuras internas sin desgastes ni presencia de elementos extraños.

Las muestras fueron preparadas para ser observadas en el microscopio electrónico de barrido (SEM) (JEOL JSM-5400 LB). Se montaron sobre una platina y se recubrieron con oro de 24 quilates por medio de Sputtering (JEOL), con el objetivo de poder ser analizadas  al alto vacío cada una de ellas en el microscopio electrónico.

 Preparación de las muestras para cortes histológicos:

Al término de los 180 días se efectuaron las extracciones utilizando principalmente elevadores, cuando fue necesario,  el uso de fórceps se aplicó sobre la raíz lo más apical posible para no causar daños en la zona de la restauración. Inmediatamente después de la extracción se corto la raíz por la mitad con una fresa de carburo Nº 701-L (Jet, Beavers Dental)  con enfriamiento de agua y aire, de esta forma se promueve la fácil y rápida penetración del fijador. Las muestras se sumergieron en formaldehído al 10% (pH 7.4) durante 72 horas. Con el fin de descalcificarlos se sumergieron los grupos en ácido etilen diamino tetra-acético trisódico al 17% (EDTA) en continua agitación durante 5 meses, renovando el ácido semanalmente. Al término de este tiempo se procedió a incluir las muestras en parafina para la elaboración de los cortes en un microtomo y su montaje en portaobjetos. Se procesaron 20 cortes seriados de cada pieza de la zona de la cavidad. Se utilizó tinción de hematoxilina y eosina procediendo al análisis microscópico de cada una de ellas a magnificaciones de 100X, 400X y 1000X.

Resultados

Los resultados de la evaluación bimestral se muestran en la tabla Nº 3, donde se aprecia que tanto en las pruebas de vitalidad pulpar, como en los estudios radiográficos en todo el tiempo que duró el estudio no se presentaron síntomas ni signos de patología pulpar o evidencias radiográficas de lesiones periapicales .

 Microscopía electrónica:

La evaluación al microscopio electrónico solamente se efectuó en las 20 muestras; 10 del grupo # 1 y 10 del grupo # 2, Las muestras de los grupos # 3 y # 4, no se analizaron por medio de este sistema puesto que al efectuar la comunicación pulpar se elimina la dentina que es el objeto de esta evaluación.

Por medio del análisis al microscopio electrónico se observó y midió el grosor de dentina remanente, resultando que el espesor de dentina remanente de todas las muestras de los dos grupos, fue menor a 1 mm.  Los resultados de las 10 muestras del grupo # 1 (recubrimiento indirecto con resinas), se observó, que dentro de los túbulos dentinarios en toda su longitud presentan adhesivo dentinario, desde el piso de la cavidad hasta la cámara pulpar.

El adhesivo penetró por los túbulos dentinarios fluyendo hasta la cámara pulpar  impregnando totalmente la predentina, de esta forma se formó una mezcla de adhesivo y predentina. Se encontró además grandes residuos irregulares del mismo adhesivo, formando  prolongaciones dentro de la cámara pulpar (figura Nº 1).

Los resultados del análisis de las 10 muestras del grupo # 2 (recubrimiento indirecto con Ca(OH)₂  y DIV, muestran el espesor de dentina remanente es similar al del grupo # 1. Se observó los túbulos dentinarios en toda su longitud libres de adhesivo. Los túbulos en el extremo pulpar se encuentran totalmente vacíos sin residuos de adhesivo y la dentina del techo de la cámara pulpar se encuentra libre de elementos extraños (figura Nº 2).

Resultados histopatológicos:  

Los resultados obtenidos de los cortes histológicos de las 10 muestras del grupo # 1, donde se efectuó recubrimiento indirecto con grabado ácido y adhesivos fueron similares: El remanente dentinario original se mantuvo del mismo espesor sin evidencia de formación de dentina terciaria o de reparación. En el tejido pulpar cercano al recubrimiento se observa lisis celular incluyendo la capa de odontoblastos, llamó la atención la falta de la capa de predentina. Tanto la zona acelular, como la zona rica en células se muestran con una total desorganización con pocos fibroblastos dispersos, escasos vasos y de mayor diámetro y algunos macrófagos (figura Nº 3). Se encontraron  varios glóbulos de adhesivo dispersos en el tejido pulpar, rodeados por macrófagos (figuras Nº 4 y 5). Las características histopatológicas observadas en las muestras de este grupo mostraron un estado inflamatorio crónico en proceso de necrosis, que se extiende inclusive a zonas distantes del área del recubrimiento.

Las 10 muestras del grupo # 2 en las que se efectuó recubrimiento indirecto con Ca(OH)₂ y DIV a diferencia de las muestras anteriores, se observó formación de dentina terciaria tanto en la zona del recubrimiento como en todo el perímetro de la cámara pulpar,  delimitándose claramente la línea calciotraumática donde inició la formación de dentina reparadora con las siguientes características histológicas: Túbulos dentinarios en menor diámetro y cantidad, áreas de dentina atubular, amorfa e hipercalcificada (figuras Nº 6 y 7). La predentina se distingue claramente acompañada por la capa de odontoblastos en posición y cantidad normal, inmediatamente por debajo de éstos se aprecia el espacio acelular donde se encuentra el plexo nervioso delimitado por la capa rica en células, y por último el tejido conectivo en condiciones normales. La presencia de vasos se muestra en cantidad y diámetro normal. Claramente se aprecia organización celular y formación de predentina (figura Nº 8). 

En ninguna de las muestras del grupo # 3 se formó puente dentinario persistiendo el contacto del tejido pulpar con el material de recubrimiento (figura Nº  9). Se observan zonas de tejido necrótico coexistiendo con zonas de tejido mostrando vasos hiperémicos, siendo notable la desorganización del tejido y la ausencia de fibras colágenas y fibroblastos, con una aparente coagulación de la matriz extracelular.  En tejido pulpar cercano a la zona del recubrimiento se observa gran cantidad de exudado inflamatorio, desorganización celular generalizada con disminución del número de células, mostrando características de un proceso necrótico degenerativo. Las muestras de este grupo se caracterizaron por presencia de muchas partículas polimerizadas de adhesivo dentro de la cámara pulpar envueltas por macrófagos (Figura Nº 10).

Todas las muestras del grupo # 4 mostraron formación de puente dentinario, con espesor de dentina de reparación variable, predentina y capa de odontoblastos, además de las características del proceso de reparación fisiológica con reorganización celular comparable con una pulpa normal (figuras Nº  11 y 12).

Discusión

La técnica del grabado total en zonas profundas y la aplicación de adhesivos dentinarios como recubrimiento pulpar directo e indirecto, ha sido adoptada por muchos odontólogos para su aplicación a la clínica diaria, basados en el beneficio que supuestamente brinda este tratamiento, buscando mayor retención y sellado de la cavidad. Sin embargo varios autores, aunque reconocen que este sistema  favorece el sellado y retención, han demostrado que en los estratos profundos las posibilidades de lesionar la pulpa son altas (Costa, Et al 1999). Numerosos factores están relacionados con la aplicación del grabado en dentina profunda y la aplicación de adhesivos. Es importante resaltar que no solamente el grabado es el elemento agresor a la pulpa, sino también los componentes del adhesivo que son tóxicos para las células pulpares (Mondelli, 1998).

10 de las 20 muestras del grupo # 1 a las que se efectuó recubrimiento indirecto fueron analizadas al microscopio electrónico de barrido, demostraron la facilidad de difusión que tienen los adhesivos en dentina profunda llegando a penetrar a la cámara pulpar, los cortes histológicos ratificaron la presencia del adhesivo en pulpa con su consecuente toxicidad del tejido pulpar; quedando demostrado que los recubrimientos pulpares directos e indirectos con grabado ácido  y adhesivos no promueve los mecanismos de reparación biológica.

En condiciones normales la predentina del interior de la cámara pulpar se compone de un gran número de fibras colágenas entrelazadas conforman la matriz de la formación de los siguientes estratos de dentina. El adhesivo penetró por los túbulos dentinarios fluyendo hasta la cámara pulpar  impregnando totalmente la predentina, formando una mezcla de adhesivo y predentina conformando un bloque similar a la lo que conocemos en la adhesión como hibridación, la penetración del adhesivo fue de tal magnitud que envolvió gran cantidad de odontoblastos que en el momento de la fotopolimerización quedaron incluidos dentro de esta masa resinosa. Se encontró además grandes residuos irregulares del mismo adhesivo, formando  prolongaciones dentro de la cámara pulpar (figura Nº 1). Estos residuos de adhesivo en la cámara pulpar  envuelven la matriz dentinaria causando la nula formación de dentina terciaria.

Son varios los estudios in vivo que se han efectuado que concluyen que el método tradicional de aplicación de una base de Ca(OH)₂ en las zonas profundas, previo al grabado y adhesivo ofrece a la pulpa el mejor tratamiento para su adecuada reparación y mantener la pulpa exenta de patologías.( Costa, CA.et al 1999; Rakich, DR. 1999; Shuster, GS. Et al 2000).

Los resultados de este estudio de investigación confirman, los resultados obtenidos por otros autores (Camps, J. et al 2000; Costa, CA. Hebling, J. 2002); Costa CA. 2003), que concluyeron que  la presencia de adhesivos en  pulpa causa una reacción inflamatoria crónica con dilatación vascular, zonas de necrosis, fenómenos de reabsorción internos y nula formación del puente dentinario. Este proceso es asintomático y con ausencia de patología periapical. Mientras que en los casos donde se aplicó previamente una base protectora se observó reorganización celular y formación de dentina reparadora (Mjör, I. 2002).

A diferencia de estudios que se efectúan exclusivamente en premolares que van a ser removidos por indicaciones ortodoncicas, este estudio se llevó a cabo en pacientes de edad madura. Este aspecto especialmente es importante ya que las muestras han sido expuestas al paso del tiempo con la consecuencia natural de diferentes tipos de deterioro como son la recesión gingival, irritación dentinaria gingival crónica, oclusión y desgaste oclusal, algunos tipos de restauraciones, etc. Los estudios efectuados en dientes jóvenes nos muestran un panorama general de la respuesta pulpar, pero este estudio en piezas maduras muestran los resultados del trabajo que los clínicos efectuamos diariamente en pacientes de edad y situación real.

Se ha demostrado que existe gran diferencia entre el concepto de vitalidad y sensibilidad (Stanley, H. Pameijer C. 1997), de tal forma que el tejido pulpar puede estar en un proceso de necrosis y responder positivo a los estímulos como los cambios de temperatura como respuesta de vitalidad, pero es bien conocido que el tejido nervioso en un proceso necrótico es el último que muere, así que en estos casos se puede detectar sensibilidad pulpar sin vitalidad pulpar confundiendo el diagnostico clínico. Llama la atención en los resultados de este estudio que ninguno de los pacientes presentó dolor o molestias, en el diagnóstico clínico bimestral ninguna de las muestras presentó aumento de sensibilidad o pérdida de ésta. En el diagnostico radiográfico bimestral no se presentó cambio perceptible en las placas radiográficas comparadas con las del diagnostico inicial ni entre las tomas subsecuentes. Es importante destacar que estas mismas piezas en los cortes histológicos mostraron un proceso degenerativo pulpar y necrosis causados por los adhesivos en la pulpa. Así, podemos concluir que la ausencia de sintomatología no necesariamente representa el estado de salud pulpar.

Conclusiones y Recomendaciones

De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio de investigación, podemos concluir que en cavidades profundas  donde el espesor remanente dentinario entre la cavidad y la cámara pulpar es muy delgado (1.0 mm), el adhesivo fluye a través de los túbulos dentinarios hasta penetrar a la pulpa causando una reacción inflamatoria crónica con dilatación vascular, zonas de necrosis, y nula formación del puente dentinario. Este proceso es asintomático con ausencia de síntomas y signos patológicos radiográficos. Mientras que en los casos donde se aplicó una base protectora se observó reorganización celular y formación de dentina reparadora.  

En zonas de dentina profunda es recomendable, previo al grabado dentinario, aplicar hidróxido de calcio cubierto por un delineador de ionómero de vidrio para así evitar la toxicidad que dichas sustancias puedan crear a la pulpa y de esta manera no causar patologías pulpares.

Bibliografía

1. Bränström, M. & Nordenvall, KJ. Bacterial penetration, pulpal reaction and the inner surface of concise enamel bond. Composite fillings in etched and unetched cavities. J Dent Res, 1978; 57: 3-10.

2. Bränström, M. Sensibility of dentine. Oral surgery, oral medicine and oral pathology, 1966; 21: 517.

3. Camps, J. Dejou, J. Remusat, M. About, I. Factors influencing pulpal response to cavity retorations. Dent Mater. 2000 Nov; 16(6): 432-40.

4. Christensen, G. Should we be bonding all tooth restorations. JADA 1994; 11: 193-194.
5. Costa CA. Hebling J. In: Heostroza G, editor. Adhesión en Odontología Restauradora, Editorial MAIO, 2003. 163-195.
6. Costa, CA. Hebling, J. Respuesta de pulpas humanas recubiertas con materials resinosos. Estética y Operatoria Dental. ALODYB. Lima, Perú. 2002. Pág: 50-53.

7. Costa, CA. Teixeira, HM. do Nascimento, AB. Hebling, J. Biocompatibility of an adhesive system and 2-hydroxyethylmethacrylate. ASCD J Dent Child. 1999; 66(5): 337-42, 294.

8. Cox CF. et al. Biocompatibility of primer adhesive and resin composite systems on non- exposed and exposed pulps of non-human primate teeth. Am J Dent 1998; 10: 55-63.

9. Craig R. Materiales de odontología restauradora. Ed. Harcourt Brance Madrid España. 1998; 244-272.

10. Fusayama, T. Factors and prevention of pulp irritation by adhesive composite resin restorations. Quintessence Int, 1987; 18, (9): 633-641.

11. Gerurtsen, W. Biocompatibility of resin-modified filling materials. Crit Rev Oral Med 2000; 11(3): 333-55.
12. Hebling, J. Giro, EM. Human pulp response after an adhesive system application in deep cavities. J Dent. 1999; 27: 557-60.

13. Majör, IA. Ferrari, M. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part. 6: Reactions to restorative materials, tooth-restoration interfaces, and adhesive techniques. Quintessence Int. 2002; 33: 35-63.

14. Majör, I. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Quintessence Books. 2002.

15. Stanley, H. Pameijer, C. Dentistry’s Friend: Calcium Hydroxide. Op Dent 1997 Jan.; (1): 1-3.

16. Mondelli, J. Proteçâo do complexo dentinopulpar. Ed. Artes Médicas. São Paolo, Brasil. 1998; 97-131.

17. Shuster, GS. Caughman, GB. Rueggeberg, FA. Changes in cell phospholipids metabolism in vitro in the presence of HEMA and its degradation products. Dent Mater. 2000. Jul; 16(4): 297-302.

18. Stanley, HR. Going, RE. Chauncey, HH. Human pulp response to acid pretreatment of dentin and composite restorations. J Amer Dent Ass, 1975; 91 (10): 817-825.

19. Pashley, DH. et al. Effects of dentin permeability in vivo in the dog. Arch oral Bigl 1984; 29:725.

20. Pashley, DH. et al. Permeability of demineralized dentin to HEMA. Dent Mater. 2000; 16(1): 7-14.

21. Rakich, DR. Wataha, JC. Lefebvre, CA. Weller, RN. Effect of dentin bonding agents on the secretion of inflammatory mediators from macrophages. J Endod. 1999, Feb; 25(2): 114-7.