RESUMEN 

Hoy por hoy en la clínica dental de atención general es cada vez más común la necesidad de restaurar un solo diente faltante.  Las opciones restaurativas son variadas, desde una prótesis removible tipo “Acker” en la que hay que preparar los planos guías y descansos oclusales en los dientes que nos servirán de anclaje, un puente de metal porcelana de 3 unidades en el que hay que preparar los dientes pilares para que reciban coronas completas y, finalmente, un implante óseo integrado como la opción más conservadora, si tomamos en cuenta que en este tipo de prótesis no intervendrá ningún otro diente.  Pero aunque simple, la técnica se puede ver complicada por el tiempo de espera entre la fase quirúrgica y protésica. 

Es el objetivo de este trabajo el explicar una técnica sencilla para la colocación inmediata (en la misma fase quirúrgica) de una prótesis temporal sobre un implante, para evitar las complicaciones estéticas resultantes de la técnica convencional de dos tiempos.

SUMMARY 

In todays general practice it’s very common the need for restoring a single missing tooth.  The restorative options are many, from a partial removable prosthesis “Acker type” in wich we have to prepare the guide planes and occlusal rests in the remaining teeth that will serve us as anchorage, a 3 unit porcelain fused to metal bridge in wich the abutments have to be prepared in order to recieve full crowns, and finally the use of one osseointegrated implant, as the most conservative approach, if we put into account that no other tooth will be needed in this type of prosthesis.  But, even though simple, the technique can be complicated by the waiting period of time between the surgical and prosthetic fase. 

The main objective of this article is to explain a simple technique for the immediate load (in the surgical fase) with a temporary prosthesis of an implant, to avoid esthetic complications  as a resultant of the coventional two-steps technique.

INTRODUCCIÓN 

Han transcurrido más de 40 años desde que Linkow, Lew, Weiss, Small, Gershkoff, Roberts, Judy y otros se iniciaron en la era conocida hoy como “experimental” de la implantología oral, y  a pesar que el conocimiento de la fisiología ósea y su respuesta a la función masticatoria no eran bien entendidas, muchos de esos implantes siguen funcionando en algunos pacientes (1). 

El concepto de óseo-integración introducido por Branemark le abrió un sin fin de posibilidades protésicas tanto a pacientes edéntulos parciales como totales con buenos resultados a largo plazo (2-4). 

Cuando buscamos reemplazar una pieza dentaria perdida con una prótesis implanto soportada, el implante debe estar hecho de un material que cumpla con dos objetivos primordiales:  a) debe ser resistente a la corrosión y b) debe ser biocompatible.  Debido a que el “cuerpo humano” tiene dificultad para reconocer al titanio como un “cuerpo extraño” este material es utilizado predominantemente hoy para la fabricación de implantes (5). 

Tan importante como la biocompatibilidad, es la existencia de alguna forma de unión entre el implante y el hueso del receptor.  La óseo-integración ocurre cuando hay una unión íntima entre ambos elementos con capacidad de soportar carga (5).

PROCEDIMIENTOS PRE-OPERATORIOS 

A todo paciente que va a ser sometido a un tratamiento con implantes se le debe de realizar una historia clínica previa que demuestre que su estado de salud general es bueno. Pacientes con problemas médicos sistémicos crónicos o inmunodeprimidos deben ser excluidos o tratados con precaución debido a que las posibilidades de óseo-integración se ven disminuidas. 

A continuación se realiza el examen radiológico en el que comprobamos la existencia de disponibilidad ósea.  Es en esta radiografía en la que utilizamos la plantilla que el fabricante nos entrega para la selección adecuada del implante.  De modo general se debe seleccionar el implante más ancho y largo (aunque no necesariamente) que la zona edéntula nos permita.  El sistema Bicon tiene implantes de 3.5, 4.0, 5.0 y 6.0 milímetros de diámetro y de 8.0, 11.0 y 14.0 milímetros de largo (6). 

Una vez seleccionado el implante procedemos a tomar modelos de estudio que nos servirán para realizar un encerado de diagnóstico de la zona edéntula y la posterior fabricación de la guía quirúrgica.  Esta guía es enviada, con el paciente, al cirujano para que le sirva de ayuda para la correcta posición y dirección del implante (6).  No nos olvidemos que es el odontólogo restaurador el que debe determinar esto, ya que con mucha frecuencia el cirujano coloca el o los implantes sin estas referencias y su rehabilitación posterior se dificulta.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 

Para la mayoría de sistemas de implantes, el procedimiento quirúrgico recomendado es realizado en dos tiempos.  Un primer tiempo en el que se coloca el implante de 3-5 mm por debajo de la cresta ósea con un tornillo de cicatrización, para luego quedar enterrado por un tiempo que se denomina de “óseo-integración” y que puede durar de 4-6 meses, tiempo después del cual se realiza el segundo procedimiento quirúrgico y que sirve para la colocación del componente protésico transmucoso.  En este momento se puede colocar una prótesis temporal por un tiempo que puede variar entre 1-2 meses y que sirve para que haya una cicatrización adecuada de los tejidos que rodean al componente protésico. 

Hace algunos años atrás, Becker publicó en la literatura científica (7) una técnica quirúrgica sin carga, en la que se coloca un tornillo de cicatrización transmucoso (Foto 1) en el primero y único tiempo quirúrgico, que sirve al mismo tiempo, para formar un surco gingival (Foto 2) y lograr así un excelente perfil de emergencia de nuestra corona (Foto3)

Los trabajos realizados por Becker y colaboradores (9) animaron a Kuyepan y May a utilizar la técnica quirúrgica de un solo tiempo pero con la colocación inmediata de una prótesis provisional (carga inmediata) en 10 pacientes.  El resultado de estos tratamientos a los 6 meses de control han demostrado no presentar ningún efecto adverso (5). 

Basados en estos conceptos, en la actualidad recomendamos la colocación de carga oclusal inmediata controlada (iniciamos con cero o mínima carga) sobre una prótesis temporal implanto soportada, teniendo presente, únicamente, la fijación primaria del implante durante la fase quirúrgica.  Esto se logrará siempre que haya suficiente cantidad (tipo B) y calidad de hueso (tipo 2) en el área receptora.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO 

Paciente de sexo masculino de 38 años de edad con una historia clínica normal se presentó a nuestra consulta con fractura de la corona de la pieza 32.  Al examen radiográfico se observó un resto radicular con un tratamiento de conductos deficiente (Foto 4), en aparente buen estado. Inicialmente se planifica un alargamiento de corona clínica para poder colocar una prótesis provisional y seguir con los pasos normales para lograr una restauración final. Durante la intervención quirúrgica se observa una fractura vertical de la raíz, razón por la cual se decide retirar el resto y proceder a la colocación inmediata de un implante de titanio bañado con TPS, de 4.0 mm por 11.0 mm de la casa Bicon (Bicon Inc. Boston, Mass), unido a un componente protésico de 4.0 mm por 6.5 mm y 0 grados de inclinación.

Una vez terminada la fase quirúrgica procedimos a la confección de un provisional de acrílico utilizando una anillo de perfil de emergencia prefabricado (Bicon Inc. Boston, Mass).  Este provisional lo hacemos sin preparación previa del componente protésico (Foto 5), debido a que el fresado puede producir movimiento del implante, lo que podría resultar en detrimento para la óseo-integración.  En este caso decidimos esperar un mes para ligeramente preparar el componente protésico (Foto 6) y rebasar el provisional (Foto 7) para que sea utilizado por aproximadamente 3-4 meses (tiempo de óseo-integración).

CONCLUSIONES 

Ante la posibilidad de poder restaurar una pieza faltante única con un implante óseo integrado, preservando íntegros los dientes vecinos, debería estar como opción de primera elección de tratamiento.  Lamentablemente, muchas veces, por razones económicas, el paciente elige un camino mas radical.  Deben ser explicados, por parte del odontólogo, los beneficios de esta técnica para lograr que el paciente haga el máximo esfuerzo por conservar la integridad de los dientes vecinos.

RECOMENDACIONES 

La técnica anteriormente descrita es de fácil ejecución, siempre y cuando el odontólogo restaurador planifique toda la secuencia clínica y haga entrega de toda la información necesaria al cirujano para que el resultado final sea estética y funcionalmente aceptable.

BIBLIOGRAFÍA 

1. Meffert RM. Where have we been? Where are we now? Where are we going?. Implant Dentistry. Vol 7, No. 3 1998
2. Branemark PI, Adell R, Breine U, et al. Intraosseous anchorage of dental prótesis. I. Experimental studies. Scand. J Plast Reconstr Surg. 1969;3:81-100
3. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10:387-416
4. Adell R, Erkisson B, Lekholm U, et al. Long term follow-up study of ossointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac implants. 1990;5:347-359
5. Kupeyan HK, May KB. Implant and provisional crown placement: a one stage protocol. Imp Dent. 1998; 7:213-217
6. Morgan VJ, Shepard NJ. Procedure manual. Bicon dental implants catalogue and clinical technique manual 2000; 29-45
7. Bernard JP, Belser UC, Martinet JP, et al. Osseointegration of Branemark fixtures using a single sep operating technique. A preliminary prospective 1-year study in the edentulous mandible. Clin Oral Implants Res. 1995;6:122-129
8. Becker W. Immediately placed implants after tooth extraction: a viable treatmenet option. Dent Econ. 1993;83: 93-94
9. Becker W, Becker BE, Israelson H, et al. One sep surgical placement of Branemark implants:A prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillof Implants. 1997;12: 454-452